Хроничният пиелонефрит е възпалително заболяване, което засяга предимно системата от бъбречни кубчета. Тя може да се развие във всяка възраст, при мъже и жени, може да бъде самостоятелно заболяване и усложнение от други заболявания или аномалии в развитието.
Какви клинични симптоми са типични за хроничния пиелонефрит?
Лабораторни признаци на хроничен пиелонефрит
- Намален хемоглобин в общата кръвна картина.
- Едно тройно изследване на урината показва повишен брой левкоцити (нормално, не повече от 4-6 в зрителното поле); бактериурия повече от 50-100 хиляди микробни клетки в 1 ml; еритроцити (особено при уролитиаза, нефроптоза); понякога е протеин, но не повече от 1 g / l, и няма никакви цилиндри.
- В пробата Zimnitsky, специфичното тегло често се намалява (не надвишава 1018 в една порция).
- При биохимичния анализ на кръвта, общият протеин е в нормалните граници, албуминът може леко да намалее, и когато се появят признаци на бъбречна недостатъчност, се увеличават креатинина и уреята.
Лечение на пиелонефрит
Елиминиране на причинителя. За целта се използват антибиотици и уросептици. Основните изисквания за лекарства: минимална нефротоксичност и максимална ефикасност срещу най-често срещаните инфекциозни агенти: Е. coli, Proteus, Klebsiella, стафилококи, Pseudomonas aeruginosa и др.
Оптимално, преди началото на лечението, ще бъде проведена култура на урината с определяне на чувствителността към антибиотици - тогава изборът ще стане по-точен. Най-често назначени
- пеницилини (амоксицилин, карбеницилин, азолилин) - с минимална нефротоксичност, те имат широк спектър на действие;
- цефалоспорини от 2-ро и 3-то поколение не са по-ниски от първите по ефективност, но основната част от лекарствата са предназначени за инжекции, поради което се използват по-често в болницата, а в извънболничната практика най-често се използват suprax и cedex;
- флуорохинолони (левофлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) са ефективни срещу повечето патогени на инфекции на пикочните пътища, нетоксични, но те са забранени за употреба в педиатрична практика, бременни и кърмещи. Един от страничните ефекти е фоточувствителността, така че по време на приемането се препоръчва да не отидете в солариума или да отидете на плажа;
- сулфонамидните препарати (по-специално, бисептол) се използват толкова често в нашата страна в края на 20-ти век за лечение на буквално всякакви инфекции, че сега повечето от бактериите не са много чувствителни към тях, така че трябва да се използва, ако културата потвърди чувствителността на микроорганизма;
- Нитрофурани (фурадонин, фурамаг) все още са много ефективни при пиелонефрит. Понякога обаче страничните ефекти - гадене, горчивина в устата, дори повръщане - принуждават пациентите да откажат лечението от тях;
- Оксихинолините (5-Nok, нитроксолин) обикновено се понасят добре, но за съжаление чувствителността към тези лекарства също намалява напоследък.
Продължителността на лечението за хроничен пиелонефрит е не по-малко от 14 дни, а ако оплакванията и промените в урината продължават, то може да продължи до един месец. Препоръчително е лекарствата да се сменят 1 път в рамките на 10 дни, като се повтарят културите на урината и се вземат предвид резултатите от тях при избора на следващото лекарство.
deintoxication
Ако няма високо налягане и изразен оток, препоръчително е да се увеличи количеството течност, което се пие, до 3 литра на ден. Можете да пиете вода, сокове, плодови напитки и при високи температури и симптоми на интоксикация - рехидрон или цитроглукосолан.
фитотерапия
Тези народни средства за лечение на пиелонефрит са ефективни като допълнение към антибиотичната терапия, но не го заместват и не трябва да се използват по време на периода на обостряне. Билкови препарати трябва да се приемат за дълго време, месечни курсове след завършване на антибиотичното лечение или по време на ремисия, за профилактика. Най-добре е да го правите 2-3 пъти годишно, през есенно-пролетния период. Без съмнение фитотерапията трябва да бъде изоставена, ако има тенденция към алергични реакции, особено полиноза.
Примери за такси:
- Черна боровинка (листа) - 3 части, метличина (цветя), женско биле (корен) - 1 част. Brew в съотношение 1 супена лъжица на чаша вряща вода, настояват 30 минути, пият една супена лъжица 3 пъти на ден.
- Листа от бреза, царевични близалца, хвощ в 1 част, шипка 2 части. А супена лъжица от колекцията се налива 2 чаши вряща вода, настояват половин час, пие половин чаша 3-4 пъти на ден.
Средства, които подобряват бъбречния кръвен поток:
- антитромбоцитни агенти (trental, chimes);
- лекарства, които подобряват венозния отток (escuzan, troksevazin) се предписват курсове от 10 до 20 дни.
Спа лечение
Има смисъл, защото лечебният ефект на минералната вода бързо се губи, когато се бутилира. Трускавец, Железноводск, Обухово, Кук, Карлови Вари - кой от тези (или други) балнеоложки курорти да избере е въпрос на географска близост и финансови възможности.
Суровият студ, тютюнопушенето и алкохолът влияят неблагоприятно върху хода на пиелонефрита. Редовните прегледи с мониторинг на урината и превантивните курсове на лечение допринасят за дългосрочна ремисия и предотвратяват развитието на бъбречна недостатъчност.
Кой лекар да се свърже
Пиелонефритът често се лекува от общопрактикуващ лекар. В тежки случаи, както и в хроничен ход на процеса, се назначава консултация с нефролог, уролог.
Симптоми и лечение на хроничен бъбречен пиелонефрит
Хроничният пиелонефрит е заболяване, което има инфекциозно-възпалително естество, при което чашката, тазата и бъбречните тубули участват в патологичния процес, последвано от увреждане на гломерулите и кръвоносните съдове.
Според наличната статистика хроничният пиелонефрит сред всички заболявания на пикочните органи с възпалителна неспецифична природа се диагностицира в 60-65% от случаите. Освен това, в 20-30% от случаите това е следствие от остър пиелонефрит.
Най-често жените и момичетата са податливи на развитието на хроничен пиелонефрит, поради особеностите на структурата на уретрата. В резултат на това патогените са много по-лесно да проникнат в пикочния мехур и бъбреците. Главно в патологичния процес на хроничен характер, участват два бъбрека, което е разликата между хроничния пиелонефрит и острия. Органите не могат да бъдат засегнати по същия начин. Острият ход на заболяването се характеризира с рязко увеличаване на симптомите, бързото развитие на заболяването. Докато хроничният пиелонефрит често може да се появи латентно, той се усеща само по време на периоди на обостряне, които са последвани от ремисия.
Ако до три месеца не настъпи пълно възстановяване от острия пиелонефрит, тогава има смисъл да се говори за хроничен пиелонефрит. Следователно, според някои източници, хроничната форма на заболяването е малко по-често срещана, отколкото остра.
Симптоми на хроничен пиелонефрит
Ходът на заболяването и симптомите на хроничния пиелонефрит до голяма степен зависят от локализацията на възпалението, от степента на участие на един или два бъбрека в патологичния процес, от наличието на обструкция на пикочните пътища, от наличието на съпътстващи инфекции.
През годините заболяването може да е бавно, като включва интерстициална бъбречна тъкан при възпаление. Симптомите са най-силно изразени по време на обостряне на заболяването и могат да бъдат почти невидими за човек по време на ремисия на пиелонефрит.
Първичен пиелонефрит дава по-изразена клинична картина от средната. Следните симптоми могат да означават обостряне на хроничния пиелонефрит:
Повишаване на телесната температура до високи стойности, понякога до 39 градуса.
Появата на болка в лумбалната област с една или двете страни.
Появата на дизурични явления.
Влошаването на общото благосъстояние на пациента.
Появата на главоболие.
Коремна болка, повръщане и гадене са по-чести в детска възраст, отколкото при възрастни пациенти.
Появата на пациента се променя малко. Той може да забележи тези промени самостоятелно или лекарят ще ги забележи по време на прегледа. Лицето става малко подпухнало, може да се наблюдава подуване на клепачите (прочетете също: Защо клепачите набъбват?). Бледа кожа, често торбички под очите, те са особено забележими след сън.
По време на ремисия е много по-трудно да се диагностицира заболяването. Това е особено вярно за първичен хроничен пиелонефрит, който се характеризира с латентен ход.
Възможните симптоми на подобен курс на заболяването са следните:
Болката в лумбалната област е рядка. Те са незначителни, не се различават по постоянство. Естеството на болката, която издърпва или пищи.
Дисуричните явления са най-често отсъстващи и ако го правят, те са много слаби и почти незабележимо преминават към самия пациент.
Температурата на тялото, като правило, остава нормална, въпреки че вечерта може да е леко увеличение до 37.1 градуса.
Ако болестта не се диагностицира дълго време и не се лекува, тогава хората започват да забелязват увеличена умора, загуба на апетит и свързана с нея загуба на тегло, сънливост, летаргия и понякога необясними главоболия. (Виж също: Причини, признаци и симптоми на главоболие, последствия)
С напредването на болестта, дизуричните явления се увеличават, кожата започва да се лющи, става суха, цветът й се променя до сивожълт.
Езикът на пациенти с дълготраен хроничен пиелонефрит е покрит с тъмен цъфтеж, устните и лигавицата на устата са сухи.
При такива пациенти артериалната хипертония често се свързва с подчертано повишаване на диастолното налягане. Може да има кръвотечение от носа.
Стартираните етапи на хроничния пиелонефрит се характеризират с болка в костите, полиурия, с освобождаване на до 3 литра урина дневно, изразена жажда.
Причини за възникване на хроничен пиелонефрит
Причината за хроничен пиелонефрит може да бъде само една етиологично - увреждане на бъбреците на микробната флора. Но за да влезе в тялото и да започне активно да се възпроизвежда, се нуждаем от провокативни фактори. Най-често възпалението се причинява от инфекция с параинтестинална или Escherichia coli, ентерококи, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, стрептококи и микробни асоциации. От особено значение за развитието на хроничната форма на заболяването са L-форми на бактерии, които се размножават и показват патогенна активност поради недостатъчна антимикробна терапия или при промяна на киселинността на урината. Такива микроорганизми проявяват специална устойчивост към лекарства, трудно се идентифицират и за дълъг период от време могат просто да съществуват в интерстициалната тъкан на бъбреците и да бъдат активни под влияние на благоприятни фактори.
Най-често, развитието на хроничен пиелонефрит се предшества от остро възпаление на бъбреците.
Допълнителни стимулиращи причини за хронизирането на процеса са:
С времето не са идентифицирани и нелекувани причини, водещи до нарушаване на изтичането на урина. Това може да бъде уролитиаза, стриктури на пикочните пътища, аденома на простатата, нефроптоза, везикоутериален рефлукс.
Нарушаване на условията за лечение на остър пиелонефрит или неправилно избрана терапия. Липса на системен диспансерен контрол при пациенти, претърпели остро възпаление.
Образуването на L-бактерии и протопласти, които могат да съществуват дълго време в бъбречната тъкан.
Намаляване на имунните сили на организма. Имунодефицитни състояния.
В детска възраст заболяването често се развива след остри респираторни вирусни инфекции, скарлатина, тонзилит, пневмония, морбили и др.
Наличието на хронично заболяване. Диабет, затлъстяване, тонзилит, стомашно-чревни заболявания.
При жените в ранна възраст редовният сексуален живот, неговото начало, периодът на бременност и раждане могат да станат стимул за развитието на хроничната форма на заболяването.
Възможна причина за развитието на заболяването не са идентифицирани вродени аномалии на развитието: дивертикула на пикочния мехур, уретероцеле, които нарушават нормалната уродинамика.
Последните изследвания показват значителна роля в развитието на болестта вторична сенсибилизация на организма, както и развитието на автоимунни реакции.
Понякога тласъкът към развитието на хроничната форма на заболяването става хипотермия.
Етапи на хроничен пиелонефрит
Разграничават се четири етапа на хроничен пиелонефрит:
На първия етап от развитието на заболяването гломерулите на бъбреците са непокътнати, т.е. те не участват в патологичния процес, атрофията на събирателните канали е еднаква.
На втория етап от развитието на болестта някои гломерули се хиалинизират и стават празни, съдовете претърпяват унищожаване, значително се стесняват. Нараства склеротичните промени в тубулите и интерстициалната тъкан.
На третия етап от развитието на заболяването, по-голямата част от гломерулите умират, тубулите силно атрофират, интерстициалната и съединителната тъкан продължава да расте.
На четвъртия етап от развитието на хроничния пиелонефрит, повечето от гломерулите умират, бъбрекът става по-малък, тъканите му се заменят с белег. Тялото прилича на малък набръчкан субстрат с дръжкова повърхност.
Усложнения и ефекти на хроничен пиелонефрит
Възможните последици от хроничния пиелонефрит могат да бъдат вторични бръчки на бъбреците или пионефроза. Пионефрозата е заболяване, което се развива в крайния етап на гнойния пиелонефрит. В детска възраст подобен изход от болестта е изключително рядък, по-характерен за хората на възраст от 30 до 50 години.
Усложненията на хроничния пиелонефрит могат да бъдат както следва:
Остра бъбречна недостатъчност. Това състояние, което е способността да се обърне, идва внезапно, се характеризира с ясно изразено нарушение или пълно прекратяване на работоспособността на бъбреците.
Хронична бъбречна недостатъчност. Това състояние е постепенно изчезване на тялото на фона на пиелонефрит, причинено от смъртта на нефроните.
Paranephritis. Това усложнение е процес на гнойно възпаление на пери-бъбречната целулоза.
Некротичен папилит. Това е сериозно усложнение, което е най-често при болнични урологични пациенти, главно при жени. Придружени от бъбречна колика, хематурия, пиурия и други сериозни телесни нарушения (треска, артериална хипертония). Може да завърши с бъбречна недостатъчност. (Виж също: Причини и симптоми на бъбречна недостатъчност)
Уросепсис. Едно от най-тежките усложнения на заболяването, при което инфекцията от бъбреците се разпространява в цялото тяло. Това състояние е пряка заплаха за живота на пациента и често е фатално.
Диагностика на хроничен пиелонефрит
Диагнозата на хроничния пиелонефрит трябва да бъде изчерпателна. Диагнозата ще изисква резултатите от лабораторни и инструментални изследвания.
Лекарите насочват пациентите към следните лабораторни тестове:
АОК. Хроничното протичане на заболяването ще се прояви чрез анемия, увеличаване на броя на белите кръвни клетки, промяна в броя на кръвта вляво и повишена скорост на утаяване на еритроцитите.
OAM. Въз основа на резултатите от анализа ще бъде открита алкална среда. Мътната урина, нейната плътност е намалена. Може би се определя наличието на цилиндри, понякога бактериурия, увеличава се броят на левкоцитите.
Тестът на Нечипоренко ще разкрие преобладаването на левкоцитите над еритроцитите, освен това, активните левкоцити ще бъдат открити в урината.
Извършва се преднизолон и пирогенално тесто, когато на пациента се прилага преднизон и след определени периоди от време се събират няколко партиди урина.
Проба според Зимницки ще покаже намаляване на плътността в различни части от урината, които се събират през деня.
ВАК ще разкрие увеличено количество сиалови киселини, серомукоид, фибрин, урея.
В допълнение, за да се потвърди диагнозата и да се провери състоянието на организма, е необходимо да се извършат някои инструментални прегледи, изборът на които остава за лекаря:
Направете рентгенологичен преглед на бъбречната област. В хронично течение на заболяването на бъбреците по размер ще бъде намалена (или, и двете, или една).
Извършване на хромоцитоза. Ако има хроничен пиелонефрит, лекарят ще отбележи нарушение на бъбречната екскреторна функция - едната или двустранната.
Извършването на екскреторна или ретроградна пиелография ще ви позволи да откриете съществуващите деформации и патологични промени в чашките и тазовите органи.
Ултразвукът на бъбреците може да открие асиметрия на органите, тяхната деформация, хетерогенност.
Радиоизотопното сканиране също разкрива асиметрия на бъбреците и техните дифузни промени.
Подробни структурни промени в органа могат да открият такива високо информативни изследвания като КТ и ЯМР.
В клинично неясни случаи на заболяването се извършва биопсия на бъбреците и биопсично изследване.
Важно е да се изключат болести като бъбречна амилоидоза, хроничен гломерулонефрит, хипертония, диабетна гломерулосклероза, която може да даде подобна клинична картина.
Лечение на хроничен пиелонефрит
Лечението на хроничен пиелонефрит не може да бъде пълно без индивидуален подход към пациента и без провеждане на цялостни мерки, насочени към неговото възстановяване. Тя включва придържане към диета и пиене, приемане на лекарства, както и отстраняване на причините, които могат да попречат на нормалния поток на урината.
В острата фаза на обостряне на хроничния пиелонефрит, пациентът трябва да бъде поставен в болница за лечение и наблюдение. Пациентите с първичен пиелонефрит се определят в терапевтичното или специализираното нефрологично отделение, а от средното - към урологията.
Продължителността на почивката зависи от тежестта на заболяването и от ефективността на лечението. Диета е незаменим аспект на комплексното лечение на хроничния пиелонефрит.
Подуване, като правило, тези пациенти не се появяват, така че техният режим на пиене не трябва да се ограничава. Приоритетните напитки са обикновена вода, подсилени напитки, сок от червена боровинка, сокове, компоти, желе. Обемът на течността, получаван от тялото през деня, може да бъде равен на 2000 ml. Възможно е намаляване на количеството му според показанията на лекар, при наличие на артериална хипертония, при нарушения в преминаването на урината. В този случай, ограничете приема на сол, до пълното му елиминиране.
Важен момент при лечението на хроничен пиелонефрит е назначаването на антибиотици. Те се предписват възможно най-рано и дълго време след като се установи чувствителността на бактериалните агенти към специфични препарати, които са засети от урината. Ефектът не може да бъде постигнат, ако антибиотиците се предписват твърде късно, за кратко време или ако има някакви пречки за нормалното преминаване на урината.
Ако заболяването се диагностицира на по-късен етап, тогава дори високите дози антимикробни лекарства често не са достатъчно ефективни. В допълнение, на фона на съществуващите нарушения във функционирането на бъбреците, съществува риск от тежки странични ефекти дори от най-ефективните лекарства. Вероятността за развитие на резистентност също се увеличава многократно.
За лечение на хроничен пиелонефрит се използват следните лекарства:
Полусинтетични пеницилини - Оксацилин, Ампицилин, Амоксиклав, Султамицилин.
Цефалоспорини - Кефзол, Цепорин, Цефтриаксон, Цефепим, Цефиксим, Цефотаксим и др.
Налидиксова киселина - Negram, Nevigremon.
Аминогликозидите се използват в случаи на тежко заболяване - канамицин, гентамицин, колимицин, тобрамицин, амикацин.
Флуорохинолони: Левофлоксацин, Офлоксацин, Ципринол, Моксифлоксацин и др.
Нитрофурани - Фуразолидон, Фурадонин.
Сулфонамиди - уросулфан, етазол и др.
Антиоксидантната терапия се свежда до приемането на токоферол, аскорбинова киселина, ретинол, селен и др.
Преди да избереш едно или друго антибактериално лекарство, лекарят трябва да се запознае с показателите за киселинност на урината на пациентите, тъй като това се отразява на ефикасността на лекарствата.
Антибиотици по време на обостряне на заболяването се предписват до 8 седмици. Специфичната продължителност на лечението се определя от резултатите от проведените лабораторни изследвания. Ако състоянието на пациента е тежко, тогава се предписват комбинации от антибактериални средства, които се прилагат парентерално или интравенозно и в големи дози. Един от най-ефективните съвременни уросептиков се счита за лекарството 5-NOK.
Самолечението е строго забранено, въпреки че има много лекарства за лечение на пиелонефрит. Това заболяване е изключително в компетентността на специалистите.
Успехът на лечението може да се прецени по следните критерии:
Отсъствието на дизурични явления;
Нормализиране на параметрите на кръвта и урината;
Нормализиране на телесната температура;
Изчезването на левкоцитурия, бактериурия, протеинурия.
Въпреки това, въпреки успешното лечение на хроничен пиелонефрит, е възможно възобновяване на заболяването, което ще настъпи с вероятност от 60% до 80%. Ето защо, лекарите прекарват месеци на антирецидивна терапия, което е напълно оправдано в хроничния процес на възпаление на бъбреците.
Ако по време на лечението се появят алергични реакции, е необходимо да се извърши антихистаминова терапия, която се свежда до приемането на такива лекарства като: Tavegil, Pipolfen, Suprastin, Diazolin и др.
Когато анемията се открива чрез кръвни тестове, на пациентите се предписват добавки от желязо, приемащи витамин В12, фолиева киселина.
Пациентите с артериална хипертония се препоръчват да приемат резерпин, клофелин, хемитон и други антихипертензивни лекарства в комбинация с хипотиазид, триампур и други салуретици.
В крайните стадии на заболяването се препоръчва щадяща операция или нефроектомия. Често е възможно да се определи обемът на извършената хирургична намеса още по време на операцията.
В допълнение, пациентите са показали санаторно-курортно лечение в балнео-питейни санаториуми.
Храна за хроничен пиелонефрит
Правилното хранене при хроничен пиелонефрит е предпоставка за цялостно лечение. Той предвижда изключване от храната на пикантни храни, всички богати бульони, различни подправки за подобряване на вкуса, както и силно кафе и алкохол.
Съдържанието на калории в храната не трябва да се подценява, а един ден възрастните трябва да консумират до 2500 ккал. Диетата трябва да бъде балансирана в количеството протеини, мазнини и въглехидрати и да има максимален набор от витамини.
Диета с растително мляко с добавка на месни и рибни ястия се счита за оптимална за хроничен пиелонефрит.
Необходимо е да се включи в ежедневната диета разнообразие от зеленчуци: картофи, тиквички, цвекло, зеле, както и различни плодове. Не забравяйте да представите на трапезата яйца, млечни продукти и самото мляко.
Когато недостиг на желязо е необходимо да се ядат повече ябълки, ягоди, нарове. На всеки етап от хроничния пиелонефрит диетата трябва да бъде обогатена с дини, пъпеши, краставици и тиква. Тези продукти имат диуретичен ефект и ви позволяват бързо да се справите с болестта.
Профилактика на хроничен пиелонефрит
Профилактиката на пациенти с пиелонефрит се свежда до навременното и цялостно лечение на пациентите на стадия на острия пиелонефрит. Такива пациенти трябва да бъдат в диспансера.
Съществуват препоръки за наемане на пациенти с хроничен пиелонефрит: не се препоръчва пациентите да организират предприятия, които изискват тежък физически труд, допринасяйки за постоянното нервно напрежение. Важно е да се избягва хипотермия на работното място и извън нея, трябва да избягвате да работите на краката си и през нощта, не можете да работите в горещи магазини.
Необходимо е да се спазва диета с ограничаване на сол в съответствие с препоръките на лекарите.
Успехът на превантивните мерки при вторичен пиелонефрит зависи от пълното елиминиране на причината, която е довела до развитието на болестта. Важно е да се премахнат всички пречки пред нормалния поток на урината.
Важно е да се идентифицират и лекуват скрити огнища на инфекции и интеркурентни заболявания.
След освобождаване от болницата пациентите трябва да бъдат поставени на диспансера за период от най-малко една година. Ако след това време не се открият бактериурия, левкоцитурия и протеинурия, тогава пациентът се отстранява от регистъра. Ако симптомите на заболяването продължават, периодът на наблюдение за такива пациенти трябва да бъде удължен до три години.
Ако пациентите имат първичен пиелонефрит, лечението е многогодишно, като понякога се поставя в болница.
Също толкова важно е коригирането на имунитета и поддържането му в норма. Това изисква спазването на здравословен начин на живот, дълъг престой на чист въздух, измерване на физическата активност според показанията на лекар.
Пребиваването в санаториално-курортни заведения със специализиран профил позволява да се намали броят на обострянията на болестта.
Специално внимание заслужава профилактиката на заболяването при бременни жени и деца, както и при пациенти с отслабен имунитет.
С латентен ход на заболяването, пациентите за дълго време не губят способността си за работа. Други форми на пиелонефрит могат да имат значително въздействие върху човешката дейност, тъй като съществува заплаха от бързо прибавяне на усложнения.
Образование: Дипломата по специалност “Андрология” е получена след преминаване на резидентура в катедрата по ендоскопска урология на Руската академия за медицинско образование към Урологичния център на Централна клинична болница №1 на Руските железници (2007). През 2010 г. също завършва висше училище.
Семеен лекар
Лечение на хроничен пиелонефрит (много подробна и разбираема статия, много добри препоръки)
Okorokov A.N.
Лечение на заболявания на вътрешните органи: t
Практическо ръководство. Том 2.
Минск - 1997.
Лечение на хроничен пиелонефрит
Хроничният пиелонефрит е хроничен неспецифичен инфекциозно-възпалителен процес с преобладаващо и първоначално увреждане на интерстициалната тъкан, бъбречната тазова система и бъбречните тубули с последващо засягане на гломерулите и бъбречните съдове.
1. Режим
Режимът на пациента се определя от тежестта на състоянието, фазата на заболяването (обостряне или ремисия), клиничните признаци, наличието или отсъствието на интоксикация, усложненията на хроничния пиелонефрит, степента на CRF.
Показания за хоспитализация на пациента са:
- тежко обостряне на заболяването;
- развитие на трудно коригирана артериална хипертония;
- прогресия на CRF;
- нарушение на уродинамиката, изискващи възстановяване на преминаването на урината;
- изясняване на функционалното състояние на бъбреците;
- o разработване на експертно решение.
При всяка фаза на заболяването пациентите не трябва да се подлагат на охлаждане, също така се изключват значителни физически натоварвания.
При латентен курс на хроничен пиелонефрит с нормално ниво на кръвно налягане или лека хипертония, както и със запазена бъбречна функция, не се изискват ограничения на режима.
При обостряне на заболяването режимът е ограничен, а на пациентите с висока степен на активност и треска се дава почивка на легло. Позволено да посетите трапезарията и тоалетната. При пациенти с висока артериална хипертония, бъбречна недостатъчност е препоръчително да се ограничи двигателната активност.
С отстраняването на обострянето, изчезването на симптомите на интоксикация, нормализирането на кръвното налягане, намаляването или изчезването на симптомите на хронично бъбречно заболяване, режимът на пациента се разширява.
Целият период на лечение на обострянето на хроничния пиелонефрит до пълното разширяване на режима отнема около 4-6 седмици (S. I. Ryabov, 1982).
2. Медицинско хранене
Диетата на пациенти с хроничен пиелонефрит без артериална хипертония, оток и ХБН не се различава много от нормалната диета, т.е. препоръчителна храна с високо съдържание на протеини, мазнини, въглехидрати, витамини. Мляко-растителната диета отговаря на тези изисквания, като се допускат и месо и варени риби. В дневната дажба трябва да се включат ястия от зеленчуци (картофи, моркови, зеле, цвекло) и плодове, богати на калий и витамини С, Р, групи В (ябълки, сливи, кайсии, стафиди, смокини и др.), Мляко, млечни продукти ( извара, сирене, кефир, заквасена сметана, кисело мляко, сметана), яйца (варени меки яйца, бъркани яйца). Дневната енергийна стойност на диетата е 2000-2500 ккал. През целия период на болестта приемът на пикантни храни и подправки е ограничен.
При липса на противопоказания, на пациента се препоръчва да консумира 2-3 литра течност на ден под формата на минерални води, подсилени напитки, сокове, плодови напитки, компоти, желе. Сок от червена боровинка или плодова напитка е особено полезен, тъй като има антисептично действие върху бъбреците и пикочните пътища.
Принудителната диуреза допринася за облекчаване на възпалителния процес. Ограничаването на течността е необходимо само когато обострянето на заболяването е придружено от нарушение на урината или на артериална хипертония.
В периода на обостряне на хроничния пиелонефрит, употребата на готварска сол е ограничена до 5-8 грама на ден, а в случай на нарушение на урината и артериална хипертония - до 4 g на ден. Извън обострянето, при нормално кръвно налягане се допуска практически оптимално количество сол - 12-15 g на ден.
Във всички форми и на всеки етап от хроничния пиелонефрит се препоръчва в диетата да се включат дини, пъпеши и тикви, които са диуретици и помагат за почистване на пикочните пътища от микроби, слуз и малки камъни.
С развитието на CRF, количеството на протеините в храната е намалено, с хиперазотемия се предписва диета с ниско съдържание на протеини, с храни, съдържащи калий, с хиперкалиемия (за подробности вижте "Лечение на хронична бъбречна недостатъчност").
При хроничен пиелонефрит е препоръчително 2-3 дни да се предписва основно подкиселяваща храна (хляб, брашно, месо, яйца), след това за 2-3 дневна алкализираща диета (зеленчуци, плодове, мляко). Това променя рН на урината, интерстициален бъбрек и създава неблагоприятни условия за микроорганизми.
3. Етиологично лечение
Етиологичното лечение включва отстраняване на причините за нарушено преминаване на урината или бъбречната циркулация, особено венозна, както и антиинфекциозна терапия.
Възстановяването на урината се постига чрез хирургични интервенции (отстраняване на простатен аденом, бъбречни камъни и инфекции на пикочните пътища, нефропексия за нефроптоза, пластика на уретрата или тазо-уретеровия сегмент и т.н.), т.е. Възстановяването на преминаването на урината е необходимо за така наречения вторичен пиелонефрит. Без преминаването на урината в достатъчна степен, използването на антиинфекциозна терапия не дава постоянна и продължителна ремисия на заболяването.
Антиинфекциозната терапия за хроничен пиелонефрит е важно събитие както за вторичния, така и за първичния вариант на заболяването (не е свързано с увреждане на урината през уринарния тракт). Изборът на лекарства се прави като се вземе предвид вида на патогена и неговата чувствителност към антибиотици, ефективността на предишните курсове на лечение, нефротоксичността на лекарствата, състоянието на бъбречната функция, тежестта на хроничната бъбречна недостатъчност, ефекта на реакцията на урината върху активността на лекарствата.
Хроничният пиелонефрит се причинява от най-разнообразната флора. Най-честият патоген е Escherichia coli, освен това болестта може да бъде причинена от ентерококи, вулгарен протеус, стафилококи, стрептококи, Pseudomonas bacillus, Mycoplasma, по-рядко от гъби, вируси.
Често хроничният пиелонефрит се причинява от микробни асоциации. В някои случаи заболяването се причинява от L-форми на бактерии, т.е. трансформирани микроорганизми с загуба на клетъчна стена. L-форма е адаптивната форма на микроорганизми в отговор на химиотерапевтични средства. Безформените L-форми са недостъпни за най-често използваните антибактериални агенти, но запазват всички токсико-алергични свойства и са способни да поддържат възпалителния процес (никакви бактерии не се откриват с конвенционални методи).
За лечение на хроничен пиелонефрит се използват различни противоинфекциозни лекарства - уроантисептици.
Основните причинители на пиелонефрит са чувствителни към следните антисептични средства.
Е. coli: Левомицетин, ампицилин, цефалоспорини, карбеницилин, гентамицин, тетрациклини, налидиксова киселина, нитрофуранови съединения, сулфонамиди, фосфацин, нолицин, палин са високо ефективни.
Enterobacter: Левомицетин, гентамицин, палин са високо ефективни; тетрациклини, цефалоспорини, нитрофурани, налидиксова киселина са умерено ефективни.
Протей: ампицилин, гентамицин, карбеницилин, нолицин, палин са високо ефективни; Левомицетин, цефалоспорини, налидиксова киселина, нитрофурани, сулфонамиди са умерено ефективни.
Pseudomonas aeruginosa: гентамицин, карбеницилин са високо ефективни.
Ентерокок: Ампицилинът е много ефективен; Карбеницилин, гентамицин, тетрациклини, нитрофурани са умерено ефективни.
Staphylococcus aureus (не образува пеницилиназа): високоефективен пеницилин, ампицилин, цефалоспорини, гентамицин; Карбеницилин, нитрофурани, сулфонамиди са умерено ефективни.
Staphylococcus aureus (образуващ пеницилиназа): оксацилин, метицилин, цефалоспорини, гентамицин са високо ефективни; тетрациклини и нитрофурани са умерено ефективни.
Стрептококи: високоефективен пеницилин, карбеницилин, цефалоспорини; ампицилин, тетрациклини, гентамицин, сулфонамиди, нитрофурани са умерено ефективни.
Микоплазмена инфекция: тетрациклини, еритромицин са високо ефективни.
Активното лечение с уро-антисептици трябва да започне от първите дни на обостряне и да продължи, докато всички симптоми на възпалителния процес бъдат елиминирани. След това е необходимо да се предпише антирецидивно лечение.
Основните правила за предписване на антибиотична терапия са:
1. Съответствие на антибактериалното средство и чувствителността на урината към него.
2. Дозировката на лекарството трябва да се вземе предвид състоянието на бъбречната функция, степента на ESRI.
3. Трябва да се обмисли нефротоксичността на антибиотици и други антисептични средства и да се предпише най-малко нефротоксично действие.
4. При липса на терапевтичен ефект в рамките на 2-3 дни от началото на лечението, лекарството трябва да се промени.
5. При висока степен на активност на възпалителния процес, тежка интоксикация, тежко протичане на заболяването, неефективност на монотерапията е необходимо да се комбинират урано-антисептични средства.
6. Необходимо е да се стремим да постигнем реакцията на урината, най-благоприятната за действието на антибактериалните средства.
При лечението на хроничен пиелонефрит се използват следните антибактериални средства: антибиотици (Таблица 1), сулфатни лекарства, нитрофуранови съединения, флуорохинолони, нитроксолин, невиграмон, грамурин, палин.
3.1. антибиотици
3.1.1. Пеницилин препарати
Ако етиологията на хроничния пиелонефрит не е известна (патогенът не е идентифициран), по-добре е пеницилините с разширен спектър на действие (ампицилин, амоксицилин) да се избират от лекарствата на пеницилиновата група. Тези лекарства влияят активно на грам-отрицателната флора, по-голямата част от грамположителните микроорганизми, но стафилококите, произвеждащи пеницилиназа, не са чувствителни към тях. В този случай те трябва да се комбинират с оксацилин (ампиокс) или да се прилагат високоефективни комбинации от ампицилин с бета-лактамаза (пеницилиназа) инхибитори: unazine (ампицилин + сулбактам) или аугментин (амоксицилин + клавуланат). Карбеницилин и ацлоцилин имат изразена анти-вредителска активност.
3.1.2. Лекарства група цефалоспорини
Цефалоспорините са много активни, имат мощен бактерициден ефект, имат широк антимикробен спектър (активно влияят на грам-положителната и грам-отрицателната флора), но имат малък или никакъв ефект върху ентерококите. Само цефтазидим (fortum) и цефоперазон (cefobid) имат активно действие върху псевдомонасния шев на цефалоспорините.
3.1.3. препарати карбапенеми
Карбапенемите имат широк спектър на действие (грам-положителна и грам-отрицателна флора, включително Pseudomonas aeruginosa и стафилококи, произвеждащи пеницилиназа - бета-лактамаза).
При лечение на пиелонефрит от лекарства от тази група, се използва имипинум, но винаги в комбинация с циластатин, тъй като циластатин е инхибитор на дехидропептидаза и инхибира бъбречната инактивация на имипинем.
Имипинумът е антибиотичен резерв и е показан за тежки инфекции, причинени от множество резистентни щамове на микроорганизми, както и при смесени инфекции.
3.1.5. Аминогликозидни препарати
Аминогликозидите имат мощно и по-бързо бактерицидно действие, отколкото бета-лактамните антибиотици, имат широк антимикробен спектър (грам-положителна, грам-отрицателна флора, синя гной бацила). Трябва да се помни за възможния нефротоксичен ефект на аминогликозидите.
3.1.6. Препарати от линкозамин
Линкозамини (линкомицин, клиндамицин) имат бактериостатичен ефект, имат доста тесен спектър на действие (грам-положителни коки - стрептококи, стафилококи, включително тези, произвеждащи пеницилиназа; неспорообразуващи анаероби). Линкозамини не са активни срещу ентерококи и грам-отрицателна флора. Резистентността на микрофлората, особено стафилококите, бързо се развива към линкозамини. При тежък хроничен пиелонефрит, линкозамини трябва да се комбинират с аминогликозиди (гентамицин) или с други антибиотици, действащи върху грам-отрицателни бактерии.
3.1.7. хлорамфеникол
Левомицетин - бактериостатичен антибиотик, активен срещу грам-положителни, грам-отрицателни, аеробни, анаеробни бактерии, микоплазма, хламидии. Pseudomonas aeruginosa е устойчив на хлорамфеникол.
3.1.8. Фосфомицин
Фосфомицин - бактерициден антибиотик с широк спектър на действие (действа върху грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми, също е ефективен срещу патогени, резистентни към други антибиотици). Лекарството се екскретира непроменено в урината, поради което е много ефективно при пиелонефрит и дори се смята за резервно лекарство за това заболяване.
3.1.9. Отчитане на реакциите на урината
При назначаването на антибиотици за пиелонефрит трябва да се има предвид реакцията на урината.
С киселата реакция на урината, ефектът от следните антибиотици се повишава:
- пеницилин и неговите полусинтетични лекарства;
- тетрациклини;
- новобиоцин.
Когато алкалната урина увеличава ефекта на следните антибиотици:
- еритромицин;
- олеандомицин;
- линкомицин, далацин;
- аминогликозиди.
Лекарства, чието действие не зависи от реакционната среда:
- хлорамфеникол;
- ристомицин;
- ванкомицин.
3.2. сулфонамиди
Сулфонамидите при лечението на пациенти с хроничен пиелонефрит се използват по-рядко от антибиотиците. Те имат бактериостатични свойства, действат върху грам-положителни и грам-отрицателни коки, грам-отрицателни "пръчки" (Escherichia coli), хламидии. Въпреки това, ентерококите, Pseudomonas aeruginosa, анаеробите не са чувствителни към сулфонамидите. Ефектът на сулфонамидите се увеличава с алкална урина.
Уросулфан - се прилага по 1 g 4-6 пъти на ден, докато в урината се създава висока концентрация на лекарството.
Комбинираните препарати от сулфонамиди с триметоприм - се характеризират със синергизъм, изразено бактерицидно действие и широк спектър на действие (грам-положителна флора - стрептококи, стафилококи, включително пеницилин-произвеждащи; грам-отрицателна флора - бактерии, хламидия, микоплазма). Лекарствата не действат върху pseudomonas bacillus и anaerobes.
Bactrim (Biseptol) - комбинация от 5 части сулфаметоксазол и 1 част триметоприм. Прилага се орално в таблетки от 0,48 g при 5-6 mg / kg на ден (в 2 дози); интравенозно в ампули по 5 ml (0,4 g сулфаметоксазол и 0,08 g триметоприм) в изотоничен разтвор на натриев хлорид 2 пъти дневно.
Groseptol (0,4 g сулфамеразол и 0,08 g триметоприм в 1 таблетка) се прилага перорално 2 пъти дневно при средна доза 5-6 mg / kg на ден.
Lidaprim е комбиниран препарат, съдържащ сулфаметрол и триметоприм.
Тези сулфонамиди се разтварят добре в урината, почти не изпадат под формата на кристали в пикочните пътища, но все пак е препоръчително всяка доза от лекарството да се пие с газирана вода. В хода на лечението също е необходимо да се контролира броят на левкоцитите в кръвта, тъй като е възможно развитието на левкопения.
3.3. хинолони
Хинолоните са базирани на 4-хинолон и са класифицирани в две поколения:
I поколение:
- налидисова киселина (невиграмон);
- оксолинова киселина (грамурин);
- пипемидовата киселина (палин).
II поколение (флуорохинолони):
- ципрофлоксацин (cyprobay);
- Офлоксацин (Tarvid);
- пефлоксацин (abactal);
- норфлоксацин (нолицин);
- ломефлоксацин (максаквин);
- еноксацин (penetrex).
3.3.1. I поколение хинолони
Nalidixic acid (Nevigramone, Negram) - лекарството е ефективно за инфекции на пикочните пътища, причинени от Грам-отрицателни бактерии, с изключение на Pseudomonas aeruginosa. Той е неефективен срещу грам-положителни бактерии (стафилококи, стрептококи) и анаероби. Действа бактериостатично и бактерицидно. Когато приемате лекарството вътре, се създава висока концентрация в урината.
При алкална урина антимикробният ефект на налидиксичната киселина се увеличава.
Предлага се в капсули и таблетки по 0,5 гр. Прилага се перорално по 1-2 таблетки 4 пъти дневно в продължение на най-малко 7 дни. При продължително лечение използвайте по 0,5 g 4 пъти дневно.
Възможни странични ефекти на лекарството: гадене, повръщане, главоболие, замаяност, алергични реакции (дерматит, треска, еозинофилия), повишена чувствителност на кожата към слънчева светлина (фотодерматоза).
Противопоказания за употребата на Nevigrammon: нарушена чернодробна функция, бъбречна недостатъчност.
Налидиксовата киселина не трябва да се прилага едновременно с нитрофураните, тъй като това намалява антибактериалния ефект.
Оксолинова киселина (грамурин) - върху антимикробния спектър на грамурин е близо до налидиксичната киселина, той е ефективен срещу грам-отрицателните бактерии (Escherichia coli, Proteus), Staphylococcus aureus.
Предлага се в таблетки по 0,25 гр. Назначава се по 2 таблетки 3 пъти дневно след хранене най-малко 7-10 дни (до 2-4 седмици).
Страничните ефекти са същите като при лечението с Nevigrammon.
Пипемидовата киселина (палин) - е ефективна срещу грам-отрицателна флора, както и срещу псевдомонади, стафилококи.
Предлага се в капсули по 0,2 g и таблетки от 0,4 г. Назначава се по 0,4 g 2 пъти дневно в продължение на 10 дни или повече.
Поносимостта на лекарството е добра, понякога гадене, алергични кожни реакции.
3.3.2. Хинолони от II поколение (флуорохинолони)
Флуорохинолоните са нов клас синтетични антибактериални средства с широк спектър на действие. Флуорохинолоните имат широк спектър на действие, те са активни срещу грам-отрицателна флора (Escherichia coli, enterobacter, Pseudomonas aeruginosa), грам-положителни бактерии (стафилококи, стрептококи), легионела, микоплазма. Въпреки това ентерококите, хламидиите и повечето анаероби са нечувствителни към тях. Флуорохинолоните проникват добре в различни органи и тъкани: белите дробове, бъбреците, костите, простатата, имат дълъг полуживот, така че могат да се използват 1-2 пъти дневно.
Странични ефекти (алергични реакции, диспептични нарушения, дисбиоза, възбуда) са доста редки.
Ципрофлоксацин (Cyprobay) е „златен стандарт” сред флуорохинолоните, тъй като той е по-силен от антимикробния ефект на много антибиотици.
Предлага се в таблетки по 0,25 и 0,5 g и във флакони с инфузионен разтвор, съдържащ 0,2 g ципробиален. Назначен вътре, независимо от приема на храна от 0,25-0,5 г, 2 пъти на ден, с много тежко обостряне на пиелонефрит, лекарството първо се прилага интравенозно, 0,2 г 2 пъти на ден, а след това продължава оралното приложение.
Офлоксацин (Tarvid) - наличен в таблетки от 0,1 и 0,2 g и във флакони за интравенозно приложение на 0,2 g.
Най-често, офлоксацин се предписва 0,2 g 2 пъти дневно перорално, за много сериозни инфекции, лекарството първо се прилага интравенозно в доза от 0,2 g 2 пъти на ден, след което се прехвърля на орално приложение.
Пефлоксацин (abactal) - наличен в таблетки с ампули от 0,4 g и 5 ml, съдържащи 400 mg abactal. Назначава се вътре в 0.2 g 2 пъти дневно по време на хранене, в случай на тежко състояние, 400 mg се въвеждат интравенозно в 250 ml 5% разтвор на глюкоза (абакалът не може да се разтвори в солени разтвори) сутрин и вечер, след което се прехвърля към поглъщане.
Norfloxacin (Nolitsin) се произвежда в таблетки от 0,4 g, прилагани перорално по 0,2-0,4 g 2 пъти дневно, за остри инфекции на пикочните пътища за 7-10 дни, за хронични и рецидивиращи инфекции - до 3 месеца.
Ломефлоксацин (maksakvin) - произведен в таблетки от 0,4 g, прилагани през устата 400 mg 1 път на ден в продължение на 7-10 дни, в тежки случаи, можете да използвате по-дълго (до 2-3 месеца).
Enoxacin (Penetrex) - наличен в таблетки от 0,2 и 0,4 g, приложен перорално с 0,2-0,4 g, 2 пъти дневно, не може да се комбинира с НСПВС (може да се появят гърчове).
Поради факта, че флуорохинолоните имат ясно изразен ефект върху патогените на инфекциите на урината, те се считат за средство за избор при лечението на хроничен пиелонефрит. При неусложнени уринарни инфекции се счита за достатъчен тридневен курс на лечение с флуорохинолони, при усложнени пикочни инфекции, лечението продължава 7-10 дни, при хронични инфекции на пикочните пътища е възможно по-продължителна употреба (3-4 седмици).
Установено е, че флуорохинолоните могат да се комбинират с бактерицидни антибиотици - антисексонични паницилини (карбеницилин, азолилин), цефтазидим и имипенем. Тези комбинации се предписват за появата на щамове бактерии, резистентни на монотерапия с флуорохинолони.
Трябва да се подчертае ниската активност на флуорохинолоните по отношение на пневмококите и анаеробите.
3.4. Нитрофуранови съединения
Нитрофурановите съединения имат широк спектър на действие (грам-положителни коки - стрептококи, стафилококи; грам-отрицателни бацили - Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). Нечувствителен към нитрофуранови съединения, анаероби, псевдомонади.
По време на лечението нитрофурановите съединения могат да имат нежелани странични ефекти: диспептични нарушения;
хепатотоксичност; невротоксичност (увреждане на централната и периферната нервна система), особено при бъбречна недостатъчност и продължително лечение (повече от 1,5 месеца).
Противопоказания за назначаването на нитрофуранови съединения: тежко чернодробно заболяване, бъбречна недостатъчност, заболявания на нервната система.
Най-често се използват следните нитрофуранови съединения при лечението на хроничен пиелонефрит.
Furadonin - наличен в таблетки от 0,1 g; добре се абсорбира в храносмилателния тракт, създава ниски концентрации в кръвта, високо - в урината. Назначава се от 0,1-0,15 g 3-4 пъти дневно по време или след хранене. Продължителността на курса на лечение е 5-8 дни, при липса на ефект през този период е непрактично да се продължи лечението. Ефектът на фурадонин се засилва от киселата урина и отслабва, когато рН на урината е> 8.
Лекарството се препоръчва при хроничен пиелонефрит, но неподходящо за остър пиелонефрит, тъй като не създава висока концентрация в бъбречната тъкан.
Фурагин - в сравнение с фурадонин той се абсорбира по-добре в стомашно-чревния тракт, по-добре се понася, но концентрацията му в урината е по-ниска. Предлага се в таблетки и капсули по 0,05 г и под формата на прах в кутии от 100 г
Прилага се вътрешно на 0,15-0,2 g 3 пъти дневно. Продължителността на лечението е 7-10 дни. Ако е необходимо, лечението се повтаря след 10-15 дни.
В случай на тежко обостряне на хроничен пиелонефрит, интравенозно може да се инжектира разтворим фурагин или солафур (300-500 ml от 0,1% разтвор на ден).
Нитрофурановите съединения се комбинират добре с антибиотици аминогликозиди, цефалоспорини, но не в комбинация с пеницилини и хлорамфеникол.
3.5. Хинолини (8-хидроксихинолинови производни)
Нитроксолин (5-NOK) - наличен в таблетки по 0,05 г. Той има широк спектър на антибактериално действие, т.е. повлиява грам-отрицателната и грам-положителната флора, бързо се абсорбира в стомашно-чревния тракт, екскретира се непроменена от бъбреците и създава висока концентрация в урината.
Назначава се вътре по 2 таблетки 4 пъти дневно в продължение на поне 2-3 седмици. В резистентни случаи, 3-4 таблетки се предписват 4 пъти дневно. При необходимост можете да кандидатствате за дълги курсове от 2 седмици на месец.
Токсичността на лекарството е незначителна, възможни са странични ефекти; стомашно-чревни нарушения, кожни обриви. При лечението на 5-NOC, урината става жълта шафран.
При лечение на пациенти с хроничен пиелонефрит трябва да се вземе под внимание нефротоксичността на лекарствата и да се даде предпочитание на най-малко нефротоксични - пеницилин и полусинтетични пеницилини, карбеницилин, цефалоспорини, хлорамфеникол, еритромицин. Най-нефротоксичната аминогликозидна група.
Ако е невъзможно да се определи причинител на хроничен пиелонефрит или преди получаване на данни от антибиограма, е необходимо да се предписват антибактериални лекарства с широк спектър на действие: ампиокси, карбеницилин, цефалоспорини, хинолони нитроксолин.
С развитието на CRF, дозите на уроантептиката намаляват, а интервалите нарастват (виж "Лечение на хронична бъбречна недостатъчност"). Аминогликозидите не се предписват за CRF, нитрофурановите съединения и налидиксовата киселина могат да се предписват за CRF само в латентни и компенсирани стадии.
Като се има предвид необходимостта от коригиране на дозата при хронична бъбречна недостатъчност, могат да се разграничат четири групи антибактериални средства:
- антибиотици, използването на които е възможно в обичайни дози: диклоксацилин, еритромицин, хлорамфеникол, олеандомицин;
- антибиотици, дозата на които се намалява с 30% с увеличаване на съдържанието на карбамид в кръвта с повече от 2,5 пъти в сравнение с нормата: пеницилин, ампицилин, оксацилин, метицилин; тези лекарства не са нефротоксични, но при ХБН те се натрупват и предизвикват странични ефекти;
- антибактериални лекарства, употребата на които при хронична бъбречна недостатъчност изисква задължителна корекция на дозата и интервали на приложение: гентамицин, карбеницилин, стрептомицин, канамицин, бисептол;
- антибактериални средства, употребата на които не се препоръчва за тежка ХБЗ: тетрациклини (с изключение на доксициклин), нитрофурани, невиграмон.
Лечението с антибактериални средства за хроничен пиелонефрит се извършва системно и дълго време. Началният курс на антибактериално лечение е 6-8 седмици, като през това време е необходимо да се постигне потискане на инфекциозния агент в бъбреците. По правило през този период е възможно да се постигне елиминиране на клиничните и лабораторни прояви на активността на възпалителния процес. При тежки случаи на възпалителен процес се използват различни комбинации от антибактериални средства. Ефективна комбинация от пеницилин и неговите полусинтетични лекарства. Препаратите на Nalidixic могат да се комбинират с антибиотици (карбеницилин, аминогликозиди, цефалоспорини). Антибиотиците комбинират 5 NOK. Перфектно се комбинират и взаимно подсилват ефекта на бактерицидни антибиотици (пеницилини и цефалоспорини, пеницилини и аминогликозиди).
След като пациентът достигне ремисия, антимикробното лечение трябва да продължи в интермитентни курсове. Повтарящите се курсове на антибиотична терапия на пациенти с хроничен пиелонефрит трябва да се предписват 3-5 дни преди очакваното появяване на признаци на обостряне на заболяването, така че фазата на ремисия да продължи дълго време. Повтарящи се курсове на антибактериално лечение се провеждат в продължение на 8-10 дни с лекарства, при които преди това е била идентифицирана чувствителността на причинителя на заболяването, тъй като няма латентна фаза на възпаление и ремисия.
По-долу са описани методи за противовъзпалителни курсове при хроничен пиелонефрит.
A. Ya Pytel препоръчва лечението на хроничен пиелонефрит в два етапа. През първия период лечението се провежда непрекъснато с заместване на антибактериалното лекарство с друг на всеки 7-10 дни, докато настъпи персистиращото изчезване на левкоцитурия и бактериурия (за период от поне 2 месеца). След това, интермитентно лечение с антибактериални лекарства за 15 дни с интервали от 15-20 дни се извършва за 4-5 месеца. При продължителна дългосрочна ремисия (след 3-6 месеца лечение) не можете да предписвате антибактериални средства. След това се провежда антирецидивно лечение - последователно (3-4 пъти годишно) приложение на антибактериални средства, антисептици, лечебни растения.
4. Използване на НСПВС
През последните години се обсъжда възможността за използване на НСПВС при хроничен пиелонефрит. Тези лекарства имат противовъзпалителен ефект поради намаляване на енергийното снабдяване на мястото на възпалението, намаляване на пропускливостта на капилярите, стабилизиране на лизозомните мембрани, предизвикват лек имуносупресивен ефект, антипиретичен и аналгетичен ефект.
В допълнение, използването на НСПВС е насочено към намаляване на реактивните ефекти, причинени от инфекциозния процес, предотвратяване на пролиферацията, разрушаването на влакнести бариери, така че антибактериалните лекарства да достигнат до възпалителния фокус. Установено е обаче, че продължителната употреба на индометацин може да причини некроза на бъбречните папили и увреждане на хемодинамиката на бъбреците (Ю. А. Пител).
От НСПВС най-подходящ е Волтарен (диклофенак-натрий), който има мощен противовъзпалителен ефект и най-малко токсичен. Voltaren се предписва 0,25 грама 3-4 пъти на ден след хранене в продължение на 3-4 седмици.
5. Подобряване на бъбречния кръвен поток
Нарушеният бъбречен кръвоток има важна роля в патогенезата на хроничния пиелонефрит. Установено е, че при това заболяване настъпва неравномерно разпределение на бъбречния кръвен поток, което се изразява в хипоксия на кората и флебостаза в медуларното вещество (Ю. А. Пител, И. И. Золотарев, 1974). В тази връзка, в комплексната терапия на хроничен пиелонефрит, е необходимо да се използват лекарства, които коригират нарушения на кръвообращението в бъбреците. За тази цел се използват следните средства.
Trental (пентоксифилин) - увеличава еластичността на еритроцитите, намалява агрегацията на тромбоцитите, увеличава гломерулната филтрация, има лек диуретичен ефект, увеличава доставката на кислород в зоната, засегната от исхемичната тъкан, както и обема на пулса в бъбреците.
Trental се прилага орално по 0,2-0,4 g 3 пъти на ден след хранене, след 1-2 седмици дозата се намалява до 0,1 g 3 пъти на ден. Продължителността на лечението е 3-4 седмици.
Curantil - намалява агрегацията на тромбоцитите, подобрява микроциркулацията, се присвоява на 0,025 g 3-4 пъти дневно в продължение на 3-4 седмици.
Venoruton (troksevazin) - намалява пропускливостта на капилярите и оток, инхибира тромбоцитната агрегация и червените кръвни клетки, намалява увреждането на исхемичната тъкан, увеличава капилярния кръвоток и венозния отток от бъбреците. Venoruton е полусинтетично производно на рутин. Лекарството се предлага в капсули от 0,3 г и 5 мл ампули с 10% разтвор.
Ю. А. Pytel и Ю. М. Esilevsky предполагат, че за да се намали продължителността на лечението за обостряне на хроничен пиелонефрит, в допълнение към антибактериалната терапия, венорутон трябва да се предпише интравенозно в доза 10-15 mg / kg за 5 дни, след това с 5 mg / kg 2 пъти ден за целия курс на лечение.
Хепарин - намалява тромбоцитната агрегация, подобрява микроциркулацията, има противовъзпалително и анти-комплементарно, имуносупресиращо действие, инхибира цитотоксичния ефект на Т-лимфоцитите, в малки дози защитава интимата на кръвоносните съдове от увреждащото действие на ендотоксина.
При липса на противопоказания (хеморагична диатеза, язва на стомаха и дванадесетопръстника), хепарин може да се прилага при комплексна терапия с хроничен пиелонефрит с 5000 U, 2-3 пъти дневно под коремната кожа за 2-3 седмици, последвано от постепенно намаляване на дозата над 7-10 дни до пълното анулиране.
6. Функционална пасивна гимнастика на бъбреците.
Същността на функционалната пасивна гимнастика на бъбреците е в периодичното редуване на функционалното натоварване (поради целта на салуретика) и състоянието на относителната почивка. Салуретиците, причиняващи полиурия, помагат за максимално мобилизиране на всички резервни възможности на бъбреците чрез включване на голям брой нефрони в активността (при нормални физиологични условия само 50-85% от гломерулите са в активно състояние). При функционалната пасивна гимнастика на бъбреците се наблюдава повишаване не само на диурезата, но и на бъбречния кръвен поток. Поради възникнала хиповолемия се повишава концентрацията на антибактериални вещества в кръвния серум и в бъбречната тъкан, като се повишава тяхната ефективност в зоната на възпалението.
Като средство за функционална пасивна гимнастика на бъбреците обикновено се използва лазикс (Ю. А. Пител, И. И. Золотарев, 1983). Назначава се 2-3 пъти седмично 20 mg лазис интравенозно или 40 mg фуроземид вътре с контрол на дневната диуреза, съдържанието на електролити в кръвния серум и биохимичните кръвни параметри.
Отрицателни реакции, които могат да възникнат по време на пасивна гимнастика на бъбреците:
- продължителната употреба на метода може да доведе до изчерпване на резервния капацитет на бъбреците, което се проявява в влошаването на тяхната функция;
- без надзор пасивната гимнастика на бъбреците може да доведе до нарушаване на водния и електролитен баланс;
- пасивна гимнастика на бъбреците е противопоказана при нарушаване на преминаването на урина от горните пикочни пътища.
7. Билкови лекарства
В комплексната терапия на хроничен пиелонефрит се използват лекарства, които имат противовъзпалително, диуретично и с развитието на хематурия - хемостатичен ефект (Таблица 2).