Туберкулозата е често срещано заболяване от инфекциозна природа, което има голямо медицинско и социално значение. Опасността от патология се увеличава значително с развитието на остри усложнения, които изискват спешна помощ. Какви условия могат да се развият при туберкулоза, как се характеризират и какви мерки се предприемат за нормализиране на състоянието на пациента - тези аспекти трябва да се видят.
Белодробен кръвоизлив
Най-често срещаното усложнение е белодробен кръвоизлив при туберкулоза. Той се появява при една четвърт от пациентите, а при една трета се повтаря. Тази група включва също хемоптиза, която се различава от кървенето само по обем.
Причини и механизми
Проникването на кръв в дихателните пътища се причинява от самия възпалително-деструктивен процес. Най-често това състояние се среща при инфилтративна, фиброзно-кавернозна туберкулоза, казеозна пневмония. Основните механизми за развитие на кървене са:
- Повишена пропускливост на съдовата стена.
- Локална хипокоагулация (намаляване на съсирването на кръвта).
- Белодробна хипертония (повишено налягане в малкия кръг).
При пациенти с хронична патология малките плавателни съдове стават по-крехки поради склероза, а в резултат на дисбаланс на автономна инервация, в тях се увеличава кръвоснабдяването, което предизвиква прекъсване. Кръвоизлив и хемоптиза с туберкулоза също могат да възникнат под влияние на външни фактори:
- Метеорологични (колебания на атмосферното налягане, висока температура и влажност, прекомерна инсолация).
- Психо-емоционален стрес.
- Приемане на определени лекарства (антикоагуланти и антиагреганти).
- Въвеждане на туберкулин и BCG ваксина.
Сред причините е необходимо да се отбележи съпътстващата патология, която води до увреждане на съдовата стена. Може да се отнася за бронхиектазии, аспергилоза, карцином. Профузното кървене също се появява, когато аневризма е нарушена в бронха.
Причините за кървене при белодробна туберкулоза са разнообразни, но медиирани от общи механизми на развитие.
симптоми
Клиничната картина се определя предимно от обема на загубата на кръв, степента на развитие на процеса и неговата честота (еднократно, многократно). Съществуват европейски и вътрешни диагностични критерии. Според първия, белодробен кръвоизлив се счита за дневна загуба от 200 ml до 1 l кръв. Руската класификация включва разделянето на няколко категории:
- Малък (50 до 100 ml).
- Средно (100–300 ml).
- Голям (над 300 ml).
Първият всъщност практически не се различава от значителната хемоптиза, когато храчките са гъсто оцветени в червено. В същото време има и микрохемоптом, когато промените са минимални и се забелязват само при микроскопия (повече от 4 червени кръвни клетки в зрителното поле).
Когато възникне усложнение, има кашлица от алено, пенливо и не желаещо да коагулира кръв, чийто вкус се усеща ясно от пациента. Това е придружено от усещане за кълковане в гърдите и задушаване. Когато симптомите на обилно кървене бързо нарастват:
- Виене на свят.
- Слабост, летаргия.
- Блед на кожата.
- Намаляване на кръвното налягане.
- Сърцебиене.
Клиничната картина съответства на колапс и хеморагичен шок. В допълнение, натрупването на значителни количества кръв в лумена на дихателните пътища води до бронхоспазъм и асфиксия. Всичко това създава изключителна опасност от това условие за живота на пациентите.
Клиничната картина се състои от белодробни (локални) симптоми и системни нарушения, причинени от намаляване на обема на циркулиращата кръв и острата анемия.
Допълнителна диагностика
Основната цел на диагнозата белодробен кръвоизлив не е толкова изявление на факта, колкото установяването на източника. В допълнение към клиничния анализ на кръв (еритроцити, хемоглобин, тромбоцити, хематокрит) и коагулограми се предписват инструментални изследвания:
- Рентгенография на белите дробове.
- Бронхоскопия.
- Бронхиална ангиография.
Рентгеновия метод ви позволява да видите промените в белодробната тъкан, уточнявайки процеса на локализация. Въпреки това, самият източник на кървене най-добре се визуализира по време на бронхоскопия и артериография.
лечение
Трябва да се отбележи, че спешната помощ при туберкулоза, усложнена от хемоптиза, на първичен етап е изключително ограничена. Основната задача е спешно да се хоспитализира пациента в болницата. Въпреки това, той трябва да е в седяща или половин седяща позиция, за да може активно да изкашля кръв, натрупваща се в бронхите. В случай на паралелно кървене, те се прилагат:
- Хемостатици (етамзилат, аминокапронова киселина, викасол).
- Инфузионни разтвори (Ringer, Gelofuzin).
Методи за спиране на кървенето в болницата могат да бъдат медикаментозни, ендоскопски, ендоваскуларни и хирургични. Първите са употребата на лекарства, които намаляват налягането в белодробната артерия и бронхиалните съдове. Те могат да бъдат:
- Периферни вазодилататори (натриев нитропрусид).
- Ганглиоблокатори (бензохексоний, азаметониев бромид).
- Миотропни спазмолитици (аминофилин, дротаверин).
Наред с това се използват противотуберкулозни лекарства и антибиотици за предотвратяване на аспирационна пневмония. Ако кръвоизливът е малък или среден, в консервативни начини той спира в повечето случаи. В противен случай трябва да използвате по-радикални методи. Ендоскопският метод включва въздействието върху източника на кървене чрез диатермокоагулация, лазерна фотокоагулация или временна обструкция на бронха. Ендоваскуларни техники също се използват за емболизиране на повредения съд.
Неефективността на горните методи диктува необходимостта от хирургична корекция. Основният метод за кървене е сегментарна или лобарна резекция на белия дроб (най-нежна). В някои случаи, особено при кавернозна туберкулоза, се прилага изкуствен пневмоторакс или пневмоперитонеум.
Основният фокус на медицинската корекция е да се спре продължаващото кървене, което се извършва по различни методи.
Спонтанен пневмоторакс
Спешните състояния за туберкулоза не се ограничават до кървене. Те включват спонтанен пневмоторакс - натрупването на въздух в плевралната кухина при общуване с бронха.
Причини и механизми
Развитието на спонтанен пневмоторакс при туберкулоза най-често се причинява от пробив в плеврата на повърхностни огнища на казеозна пневмония, кухини и бикове. Това може да бъде улеснено от физическо натоварване, тежка кашлица или напрежение. Ако комуникацията с бронха е свободна, тогава такъв пневмоторакс се нарича отворен. В този случай, при дишане, налягането в плевралната кухина се изравнява с атмосферното.
Има и други възможности, например затворен пневмоторакс и клапан. Първият се характеризира с факта, че при вдишване въздухът влиза в плевралната кухина, но вече не може да излезе от нея. Това се дължи на затварянето на отвора с фибринов съсирек, възпалителен отговор или белодробен колапс. И клапанната версия предполага постоянно всмукване на въздух в плеврата по време на вдишване, а при издишване дефектът се затваря.
симптоми
Спонтанният пневмоторакс се появява внезапно. Това е остро състояние, което е съпроводено с изразени признаци, които усложняват хода на основната патология. Те включват:
- Силни болки в гърдите.
- Бързо нарастващ недостиг на въздух.
- Суха кашлица.
В този случай пациентът усеща страха от смъртта, покрива се със студена, лепкава пот, бледи. Той е принуден да заеме седнало положение с фиксация на раменния пояс. Гръдният кош се разширява, засегнатата половина изостава в дишането. Над него се наблюдава отслабване на гласовия тремор, перкусията се определя от тимпанит. Аускултацията показва отслабване или пълно отсъствие на дишане над зоната за акумулиране на въздух.
Особена опасност е клапанът или интензивният пневмоторакс. То е придружено от остра дихателна недостатъчност и хипоксия. Органите на медиастинума, дължащи се на рязко увеличаване на интраплевралното налягане, се изместват в обратна посока. Сред другите усложнения на спонтанния пневмоторакс са следните:
- Кръвоизлив в плеврата.
- Плеврити и емпиема.
- Пневмомедиастинум.
- Подкожен емфизем.
Възможно е също и обратното, когато патологията има латентен ход - симптомите са невидими, но изтеглянето на въздуха в белия дроб е ясно видимо по време на рентгеновото изследване.
Развитието на спонтанен пневмоторакс най-често е придружено от остри симптоми, свързани с нарушена дихателна функция.
лечение
Пациенти с пневмоторакс се нуждаят от спешна помощ. За да се извлече въздухът, като по този начин се намали налягането в плевралната кухина, се извършва пункция: в средата на междуребрената линия се поставя дебела игла (като Dyufo). В болницата се налага дренаж на Булау, като се осигурява аспирация на въздуха в продължение на няколко дни.
Ако дренажът, извършен за 5 дни, е неефективен, вземете решение за хирургичната корекция. Провеждане на торакотомия и операция в различен обем: зашиване на дефекта, дисекция на сраствания, отстраняване на бика, плеврактомия, декортикация или резекция на белия дроб. Във всеки случай изборът се прави индивидуално.
Това са най-честите извънредни условия за туберкулоза, пред които са изправени фтизиатрите. Много по-рядко са белодробната емболия и респираторен дистрес синдром. Всяко усложнение изисква спешна медицинска помощ и адекватна поддържаща терапия, насочена към премахване на нарушенията и предотвратяване на тяхното повторно развитие.
Спешна помощ при белодробна туберкулоза
ПУЛМОННО КРЪЩЕНЕ. Кръвотечението и кървенето при белодробна туберкулоза потискат съзнанието на пациента и често водят до прогресиране на заболяването, а в някои случаи и кървенето може да бъде фатално.
Според съвременната статистика около 70-80% от всички белодробни кръвоизливи се наблюдават при белодробна туберкулоза. При по-голямата част от белодробните пациенти кървенето е следствие от прогресивното колапс на белодробната тъкан и участието на процеса на артериалните и венозните клони.
При хемоптиза и белодробен кръвоизлив има повече или по-малко кръв в храчките. Наличието на слизеста слюнка смесена с кръв предполага, че в този случай не е имало кръвоизлив поради разрушаването на стената на съда, а паренхимната хемоптиза с образуването на елементите на кръвта. Този симптом е една от проявите на възпалителния процес.
Отхрачване на пенливи, червени кръвни маси в количество от 5–10–60 ml кръв и повече означава кървене. В тези случаи предположението за нарушение на целостта на кръвоносните съдове става най-вероятно. Разделянето на белодробни кръвоизливи на тези два вида е от съществено значение от практическо значение, тъй като определят напълно различна медицинска тактика.
Когато пациентът с хемоптиза трябва да спазва почивка на легло, той трябва да осигури физически и психически мир. Позицията на пациента в леглото трябва да бъде малко повишена. Абсолютната неподвижност при липса на хемоптиза е противопоказана, тъй като допринася за развитието на аспирационна пневмония. Въпреки хемоптиза, във всички случаи е необходимо цялостно физическо (с нормално дишане, без кашлица) и рентгеново изследване.
Трябва да се избягва назначаването на силни наркотични вещества, тъй като те, чрез инхибиране на кашличния рефлекс, допринасят за развитието на пневмония и ателектаза. Не се препоръчва употребата на вазоконстрикторни средства (ерготин и др.), Под въздействието на които се проявява хипертеизъм в малкия кръг и увеличаването на хемоптизата. Използването на студ не е оправдано (балон с лед върху гърдите, преглъщане на лед, студена храна и т.н.).
За да се преразпредели кръвта (разтоварване на белодробната циркулация) трябва да се приложи на долните крайници (бедрата) с помощта на сбруя за един час с контрол на пулсацията на артериите. Инжектирането на атропин сулфат, причиняващо дилатация на съдовете на коремната кухина, също намалява налягането в белодробната циркулация. Показано е нанасяне на 20% разтвор на камфор в количество от 2 ml под кожата.
За да се подобри съсирването на кръвта и ефектите върху съдовата стена (намалявайки нейната пропускливост), 10% разтвор на калциев хлорид или натриев хлорид трябва да се прилага орално и орално. Подобен ефект в този случай има 40% разтвор на глюкоза, който трябва да се прилага интравенозно в количество от 20 ml. Витамин К (викасол) се прилага вътрешно от 0,015 g и интрамускулно (5 ml 1% разтвор).
Определен ефект върху съдовата стена в смисъл на намаляване на неговата пропускливост има витамин С, който обикновено се използва вътре.
Добро хемостатично събитие е кръвопреливането на 50-200 мл еднокръвна кръв и 100-150 мл суха кръвна плазма. Положителен хемостатичен ефект може да възникне, когато се използва разтвор на епсилонаминокапронова киселина. Лекарството потиска действието на плазминогенните активатори и в някои случаи причинява намаляване на интензивността, а понякога и спиране на кървенето. Лекарството обикновено работи добре в случаи на увреждане на малки съдове в малка степен; 6% разтвор на епсилонаминокапронова киселина се прилага интравенозно със скорост 50-60 капки в минута.
По време на хемоптиза обикновено комбинираната химиотерапия продължава, ако няма специфични противопоказания или тежка непоносимост.
Когато белодробната хемоптиза трябва да следва специална диета. Храната трябва да бъде топла, но не гореща.
Медицински тактики за значителна хемоптиза и белодробно кръвоизлив трябва да се характеризират с бързи активни терапевтични мерки, насочени към незабавно прекратяване на кървенето, за да се предотврати масивна загуба на кръв, както и за предотвратяване на бронхогенното разпространение на процеса.
Животозастрашаващи белодробни кръвоизливи най-често се случват при кавернозна белодробна туберкулоза, когато антибактериална и дори по-консервативна, хемостатична терапия има ограничен ефект. Най-реалистични от гледна точка на спиране на кървенето, и следователно, терапевтични мерки ще бъдат оправдани, целта на която е да се елиминират или изчезват кухината - основният източник на кървене.
Хирургична, включително колапсова терапия, интервенции за спиране на белодробен кръвоизлив могат успешно да се прилагат при пациенти с едностранни кавернозни процеси. При двустранни лезии индикации за хирургична интервенция за спиране на белодробен кръвоизлив трябва да съвпадат с показанията за хирургично лечение на тази форма на белодробна туберкулоза.
Необходимо условие за хирургично лечение на белодробен кръвоизлив е точното определяне на източника на кървене (което светлината дава кървене). С еднопосочен процес не е трудно.
Най-добрият диагностичен инструмент е рентгеново изследване, допълнено от аускултация.
За рентгенография на пациенти с белодробен кръвоизлив, всяко хирургично отделение, където се извършва хирургична намеса на белите дробове, трябва да има преносим рентгенов апарат (например, 8-LZ или 12P5 апарат от местното производство). Към томографията трябва да се прибягва във всички случаи, когато рентгенограмата не позволява да се установи източникът на кървене. Често самият пациент правилно посочва кървещата страна. В трудни случаи, надежден метод е бронхоскопия, която трябва да се извърши след спиране на кървенето. Източникът на кървене се оценява от наличието на кръв в бронхиалното дърво на кървещия белодробен организъм.
Един от най-старите и заслужено разпространени методи за хирургично лечение на белодробен кръвоизлив е изкуствен пневмоторакс. Най-добре се проявява хемостатичен ефект при случаи на кървене при пациенти със свежи ограничени процеси, при наличие на разрушение, без изразена фиброза.
Определено място в арсенала на борбата с белодробни кръвоизливи е заето от пневмоперитонеум, което се обяснява с простотата на метода и доброто хемостатично действие в случая, когато източникът на кървене е свежа туберкулозна лезия на долния лоб.
Понастоящем обаче, поради широкото и ефективно използване на химиотерапията за туберкулоза и промените в показанията за хирургично лечение на белодробни кръвоизливи при пациенти с туберкулоза, рядко се използват изкуствен пневмоторакс и пневмоперитонеум за спиране на белодробен кръвоизлив.
За да се спре белодробното кръвоизлив, се използват също така и колапсиращи терапевтични интервенции като екстраплеврална торакопластика и екстраплеврална пневмолиза. Препоръчително е да се използва торакопластика при пациенти с хронична фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза с наличието на фокална инфилтративна или ограничена кавернозна туберкулоза на друг бял дроб. При пациенти с белодробна хеморагия при следните форми на белодробна туберкулоза трябва да се извърши екстраплеврална пневмолиза: t
- 1) едностранна горна част на кавернозната белодробна туберкулоза и при наличие на фокални промени в контралатералния бял дроб;
- 2) двустранно ограничен кавернозен процес, подлежащ на идентифициране на източника на кървене.
При всички случаи на екстраплеврална пневмолиза, тампонадата на екстраплевралната кухина е необходима, за да се спре белодробното кръвоизлив. Това предотвратява риска от вторично кървене в екстраплевралната кухина при пациенти с изтощена кръвна загуба и се постига чрез фиксиране на ексфолирания бял дроб в сгънато състояние. В момента екстраплевралната пневмолиза, както и изкуственият пневмоторакс, рядко се използват за спиране на белодробен кръвоизлив.
Съвременните постижения на торакалната хирургия дават възможност за оказване на спешна помощ на пациенти с туберкулоза с белодробен кръвоизлив по най-съвършен начин - резекция на засегнатата част или на целия бял дроб.
Сегментарната резекция несъмнено е най-напредналата операция, тъй като по функционален начин тя причинява най-малко увреждане на пациента. Обаче при процеси, ограничени до един сегмент, обилно кървене се среща рядко. Показания за сегментална резекция за група пациенти са следните:
- 1) стари кухини с дебелина на стените, независимо от локализацията и големите туберкуломи с гниене;
- 2) малки пещери под пневмоторакс;
- 3) ограничена вторична бронхиектазия, заемаща един или два сегмента.
Наличието на ограничени плътни фокални промени в другия бял дроб не е противопоказание за сегментална резекция при пациенти с белодробен кръвоизлив.
При редица пациенти естеството на процеса е такова, че резултатът от хирургичното лечение може да се постигне само чрез прилагане на по-обширна резекция на белите дробове - лобектомия и билиобектомия.
При пациенти с големи промени в белия дроб (с гигантски или множествени кухини) с масивен белодробен кръвоизлив става необходимо да се отстранят всички засегнати белодробни заболявания по здравословни причини. В такива случаи е невъзможно да се разчита на елиминирането на обширен патологичен процес в белия дроб чрез създаване на колапс, и особено под въздействието на антибактериално лечение. В допълнение, тежко кървене с обширни лезии обикновено се повтаря.
Ограничените стегнати фокални лезии в останалите белодробни заболявания не са противопоказание за отстраняване на унищоженото кървене на белия дроб. Противопоказание е често увреждане или функционално увреждане на друг бял дроб.
В случаите, когато поради тежкото състояние на пациента е невъзможна резекция на белите дробове, препоръчително е да се извърши операция по лигиране на белодробна артерия.
Предоперативната подготовка, техниката на операцията и следоперативното лечение на пациенти, лекувани с белодробен кръвоизлив, имат някои особености. При масови кръвоизливи преди операцията, хемотрансфузията е задължителна. В някои случаи обилното белодробно кръвоизлив е жизненоважна индикация за спешна операция. Възрастовата граница в такива случаи е 65-70 години.
Аспирационната пневмония не винаги е противопоказание за хирургична интервенция с продължително кървене. Показателите за външно дишане в жизненоважни операции за белодробно кръвоизлив обикновено не се определят поради тежестта на състоянието на пациента, но трябва да се внимава, когато се взема решение за хирургично лечение само на пациенти с тежък недостиг на въздух.
За предпочитане е, но не е необходимо, да се оперира пациента в интервала между кървенето. Изборът на метода на операцията зависи от формата и преобладаването на туберкулозния процес, но торакотомията и компресията на бронха по време на резекцията трябва да се извършат възможно най-бързо.
Пациенти с туберкулоза за белодробен кръвоизлив трябва да се оперират под интратрахеална анестезия. При тази анестезия е желателно да се извърши не само резекция на белия дроб, но и терапевтична намеса с колапс. Интратрахеалната анестезия прави възможно по време на операцията и след неговото прекратяване да се извърши щателна аспирация на съдържанието на бронхите, което в комбинация с антибактериална терапия значително предотвратява появата на хемоаспираторна пневмония.
В постоперативния период, за профилактика и лечение на аспирационна пневмония, трябва да се стимулира отхрачването на храчките. Една ефективна мярка за превенция и контрол на дихателната недостатъчност е съвременната трахеостомия.
Добър ефект има воден разтвор на трипсин (10 mg трипсин за 2-3 ml физиологичен разтвор), който се инжектира в бронхите в размер на 2-3 ml и се всмуква заедно с храчките през трахеостомията.
Белодробно кръвоизлив може да възникне при различни условия. Пациентите с белодробен кръвоизлив често завършват в лечебни заведения, където няма условия за спешна хирургична помощ. Такива пациенти трябва спешно да бъдат транспортирани до места, където може да се извърши операция.
СПОНТАННО ПНЕВМОТОРАКС (SP) възниква в резултат на плевропулмонална перфорация или нараняване на гръдния кош, когато въздухът навлезе в свободната плеврална кухина. Тя може да се появи на всяка възраст. Има симптоматичен спонтанен пневмоторакс, който възниква по време на възпалителни и белодробни процеси, и идиопатичен (доброкачествен).
Белодробната туберкулоза като причина за симптоматична СП не играе доминираща роля (20% от случаите). Най-често съвместното предприятие при пациенти с туберкулоза се среща с общи процеси, както и с остри, казеозни форми, но може да възникне и в началните стадии на заболяването, когато омекотяването на подлежащото локално огнище причинява плеврална перфорация. При лечението на изкуствен пневмоторакс, дължащ се на разкъсване на плевралните сраствания, които не са бързо унищожени от операцията, може да се появи и съвместно предприятие. Абсцес, гангрена, пневмония, кисти, белодробни неоплазми и получените вторични възпалителни процеси на плеврата могат да бъдат усложнени от SP.
Идиопатичното (доброкачествено) съвместно предприятие внезапно засяга привидно здрави хора, предимно мъже на възраст 20-40 години.
И двете страни на гръдния кош са засегнати приблизително еднакво. Трябва да се подчертае, че съвместното предприятие в здрави бели дробове е изключено, но белодробната патология, като правило, не се открива при пациенти с идиопатични съвместни предприятия с нормални физични и рентгенографски методи. В действителност, има промени в белите дробове в това заболяване (малки, subpleural, metatuberculosis cicatricial образувания; локализирани бульозен емфизем, който най-често се наблюдава при склероза и цироза на белодробната тъкан), които се определят от анатомологично проучване.
В зависимост от присъствието и естеството на плевралните сраствания се разграничават съвместно или частично съвместно предприятие и пълно съвместно предприятие, когато въздухът е напълно притиснат към белия дроб към медиастинума. Частично съвместно предприятие се среща по-често при пациенти с туберкулоза, при които възпалителният процес засяга и двете плеврални листа.
И двете частични и пълни съвместни предприятия могат да бъдат отворени, т.е. отворът, през който влиза въздухът, позволява на последния да се движи в двете посоки. Налягането в плевралната кухина с отворено съвместно предприятие се колебае в рамките на атмосферните граници (-2 + 3). Затворено съвместно предприятие се характеризира с едновременно навлизане на въздух в плевралната кухина и липсата на комуникация между плевралната кухина и външния въздух. Това е най-благоприятната форма на sp. В случаите, когато въздухът постъпва само по време на вдишване с повишаване на налягането в плевралната кухина, настъпва т.нар. Пневмоторакс с напрегнат клапан.
Особено опасно е разрушаването на подложно разположена кухина. В тези случаи, съвместното предприятие е много бързо усложнено от плеврален емпием. Функциониращата бронхо-белодробна фистула в тези случаи може да епителизира, което ефективно елиминира възможността за самозатваряне на фистулата. Светлината за дълго време остава напълно срутена, тъканта й се възражда и способността за разтягане постепенно изчезва, плеврата губи своята еластичност. Има така наречения твърд пневмоторакс (неподвижно съвместно предприятие).
Клиничната картина на симптоматично и идиопатично съвместно предприятие има много общи черти. Директната причина за перфорация при пациенти с туберкулоза може да бъде силна кашлица, физически стрес с затворена глотис, падане и др. Често причините за съвместното предприятие не са открити. Идиопатичното съвместно предприятие, например, обикновено се появява внезапно, в пълно здраве, често с пълна почивка.
Известно е, че симптомите на респираторна недостатъчност, причинени от затворено джойнт венчър, се развиват сравнително бързо във времето, тъй като намаляването на кръвния газ се компенсира от повишената работа на другия бял дроб и допълнителната работа на сърцето. Обаче, ако функционалните резерви на сърцето са значително намалени, тогава може да настъпи остра дихателна недостатъчност в резултат на внезапно спиране на белодробната тъкан от дишане, дължащо се на СП. Тази опасност е особено повишена при двустранно съвместно предприятие, както и с контралатерално съвместно предприятие, което възниква като усложнение след вътрегрупална хирургия, особено след пневмонектомия.
Клиничните симптоми при съвместното предприятие съответстват на обема на въздуха в плевралната кухина. Колкото повече въздух, толкова по-изразени са симптомите. Гърди по време на дишането зад гърба на засегнатата страна. Инспираторните контракции на междуребрените пространства липсват или са сплескани. Когато ударът се определя от тимпаничния звук, дишането се отслабва или чува. В същото време, ако количеството въздух е ниско, резултатите от физическите изследвания са оскъдни или напълно отсъстват.
Рентгенологичното изследване е задължително допълнение към клиничното, тъй като в повечето случаи диагнозата се прави въз основа на рентгеновата картина, която е изключително характерна за съвместното предприятие. Въздухът, който е проникнал в плевралната кухина, обикновено обгръща белия дроб под формата на светла лента, която, когато се изследва в предната позиция, се прожектира по протежение на страничната стена на гърдите. На мястото на въздуха липсва белодробният модел. Висцералната плевра на срутения бял дроб понякога се отличава добре. Рентгенограмата е необходима, тъй като открива дори незначително количество въздух, което не се открива чрез флуороскопия. Поради компенсиращо увеличаване на кръвното пълнене, белодробният модел е по-интензивен от здравата страна. Понякога е изключително трудно диференциална диагноза между съвместното предприятие, кухина, киста и диафрагмална херния. Клиничното наблюдение помага тук.
Много важно за диагностицирането на апарат за пневмоторакс. Манометърните колебания показват отрицателно налягане, когато пневмотораксът е затворен, когато пневмотораксът е отворен или ако има кухина, налягането е около нула,
Във всеки случай е необходимо да се определи естеството на съвместното предприятие (симптоматично или идиопатично), тъй като от това зависят терапевтичните мерки, прилагани за елиминиране на съвместното предприятие. При прясно, остро идиопатично съвместно предприятие с лек колапс на белите дробове, препоръчителни са консервативни мерки.
Препоръчва се почивка на леглото в продължение на няколко дни, за да се ограничат дихателните екскурзии на гърдите. В същото време е наложително да се предпишат лекарства за успокояваща кашлица и болка. При повече от половината от случаите на такова лечение на ограничено идиопатично съвместно предприятие на 3 - 6та седмица, белите дробове се изправят.
При пневмоторакс с изместване на медиастинума, задух, цироза, незабавно се наблюдава терапия с гниене под налягане.
Премахването на въздуха с пневмотораксния апарат с вентилно съвместно предприятие дава временен ефект. Затова е по-целесъобразно пневмотораксът да се превърне в отворен чрез въвеждане на игла или троакар, което носи облекчение на пациента. Експираторната игла, предложена за VN Lelchitsky за клапан пневмоторакс, е ефективна. Препоръчително е също да се въведе тънък каучуков катетър през троакара (във второ-третото междуребрено пространство в средно-ключичната линия или в третото-четвъртото междуребрено пространство в средата на аксиларната линия), като се укрепи нейният врязан гумен пръст в края му, поставя се в дезинфекционен разтвор и работи като клапан ( Дренаж на Булау). В този случай, въздухът от плевралната кухина се отстранява при издишването. При вдишване гумената пръст се затваря поради падането на стената. С този запечатан вентилационен клапан налягането в плевралната кухина се регулира много бързо.
Използването на всички описани по-горе методи за декомпресионна терапия облекчава пациента, когато количеството на въздуха, идващо от дефекта, е равно на обема на отстранения. Но това не винаги е така. Следователно, за третирането на съвместни предприятия, особено на вентила, е показано постоянно, дълготрайно отстраняване на въздуха, за което каучуковият катетър трябва да бъде свързан към смукателно устройство с водна струя или електро-аспириращо устройство.
Постоянното отстраняване на въздуха от плевралната кухина е препоръчително да се комбинира с въвеждането на вещества, които дразнят плеврата и причиняват асептично възпаление (плевродеза). Наличието на възпалителен ексудат трябва да допринесе за заличаването на плевралната пукнатина. За тази цел се препоръчва да се инжектират 10-15 ml от кръвта на пациента, взета от вена в плевралната кухина, 10–12 ml 40% (хипертоничен) разтвор на глюкоза и се смесва с 1–1,5 ml йодна тинктура и талк.
Понякога е достатъчно да се направи едноетапно, дълготрайно изпомпване на въздуха, последвано от въвеждане на дразнещи вещества в плевралната кухина, така че да възникне асептично възпаление и да се получи залепване на плевралните листа (облитерация на плеврата).
С горните методи на лечение трябва стриктно да се спазват следните правила: въвеждане на дразнител в плеврата след отстраняване на въздуха; след въвеждането на дразнещи вещества, изключете катетъра от смукателния апарат и започнете повторното евакуиране на въздуха само след контролна флуороскопия или радиография.
Активното лечение включва затворена и отворена операция. Плероскопията (торакоскопия) трябва да се отнася до затворена интервенция; Може да се комбинира с плевродеза. По време на плевроскопията, понякога е възможно да се открие дефект в висцералната плевра и, с примката, да се отреже областта на дефекта до образуването на краста. След като инструментът се отстрани, през троакара се вкарва каучуков каучук, троакарът се отстранява, един от отворите в гръдната стена се зашива и въздухът се изсмуква през гумения катетър, оставен във втората дупка и се инжектират дразнители. Следващите 2-3 дни изискват внимателен радиологичен контрол, извличане на получения ексудат и отвеждане на въздуха, което води до елиминиране на съвместното предприятие.
В случаите, когато съвместното предприятие е причинено от скъсване на плеврални сраствания, едно прегаряне на сраствания води до отстраняване на причината за съвместното предприятие. И накрая, плевроскопията в съвместното предприятие е необходима, за да се преразгледа плевралната кухина. Голям брой тънкостенни мехури (билозен бял дроб) изискват открито хирургично лечение (торакотомия).
При торакотомия е възможно да се зашият бронхоплеврални фистули, да се ресектират големи бульозни емфизематозни мехури или да се инвагинират с зашиване. Сама по себе си торакотомията с интраплеврална пневмолиза допълнително допринася за пълното облитерация и образуването на сраствания.
Отворено хирургично лечение е необходимо в случаите, когато съвместното предприятие е причинено от скъсване на кухината. В тези случаи, резекция на засегнатия бял дроб (сегмент, лоб) в комбинация с едновременна торакопластика и евентуално бързо последващо разширяване на останалите белодробни секции предотвратява развитието на емпиема. В производството на резекции на белодробните показания остават нормални за този вид операция.
При наличие на хронично съвместно предприятие, усложнено от емпиема и бронхо-пулмопална фистула, е показана операцията по отстраняване на целия плеврален сак - плеврактомия с едновременна резекция на засегнатата област на белия дроб.
Туберкулоза - Първа помощ, ПМД (детска болест)
Туберкулоза. Ранна туберкулозна интоксикация. Повишена умора, раздразнителност, главоболие, загуба на апетит, лошо наддаване на тегло, нестабилна субфебрилност. Увеличени периферни лимфни възли с меко-еластична консистенция; понякога периаденит. Много деца са диагностицирани с бронхит, тахикардия, при малки деца - диспептични нарушения, коремна болка, понякога увеличен черен дроб и далак. Всички тези симптоми съвпадат във времето с хода на туберкулиновата чувствителност при теста Манту. Манто тестът е твърдо положителен, често интензивността му нараства. В кръвта, лимфоцитоза, еозинофилия, повишена ESR. Редуцира се албуминовата фракция на албумина, увеличават се глобулините и фибриногенът. Рентгеновото изследване на белите дробове разкрива увеличаване на съдовия модел. Резултат: възстановяване без лечение, преход към хронична туберкулозна интоксикация, до местни форми на туберкулоза.
Хронична туберкулозна интоксикация. Характеризира се със сънливост, умора, раздразнителност, периодичен субфебрилитет, бледност на кожата, лош апетит, намален тумор на тъканите, забавяне на физическото развитие. Особено характерни са периферните лимфни възли, които са запечатани, увеличени, променени в конфигурацията си, понякога споени една с друга, множествени; броят на групите нараства. Тестът на Манту е положителен за повече от 1 година, но по-малко интензивен в сравнение с местните форми на туберкулоза.
Заболяването е по-често при по-големи деца, отнема много време, подобно на вълни. В този период често се наблюдават рецидивиращи флицени, хроничен блефарит, кератоконюнктивит.
Необходимо е да се разграничи от хроничен тонзилит, синузит, латентен настоящ ревматизъм, хроничен холецистит, пиалонефрит, хронични хранителни разстройства и храносмилане.
Първичен туберкулозен комплекс. Началото на болестта може да бъде остра, подостра, понякога се появява под маската на остра пневмония, грип, плеврит и може да бъде асимптоматична. Характерът на температурната реакция и продължителността му са различни. Благосъстоянието на детето страда малко, рядко се наблюдават явни явления на интоксикация, кашлица, задух. Физическите данни обикновено са оскъдни. Понякога има забележимо скъсяване на перкусионния звук, леко отслабено или грубо дишане в тази област. По-рядко се чуват сухи и влажни хрипове. В кръвта, левкоцитоза, умерена неутрофилия, повишена ESR, с процеса на субсидиране - еозинофилия и лимфоцитоза. Mantoux тестът е положителен, класифицираният тест за кожата може да бъде изравнителен или парадоксален. Радиологичното се определя от потъмняването, не съвсем хомогенно, свързано с "следа" с корена на белите дробове или биполярността. Често първичният комплекс се усложнява от плеврит, рядко се появява ограничено хематогенно или лимфогематогенно разпространение, обикновено на засегнатата страна.
Има инфилтративна фаза, която постепенно преминава във фазата на уплътняване и резорбция. След това идва фазата на петрификация.
Диференцира се от остра и хронична неспецифична пневмония.
Bronchoadenitis tuberculosis е по-често срещан от първичния туберкулозен комплекс. Клиничните прояви зависят от степента на увреждане и степента на процеса в лимфните възли и корена на белия дроб. Условно се прави разлика между инфилтративен и туморо-бронхоаденит. Последното се открива при малки деца, понякога при юноши. Началото на болестта обикновено е подостра. Съществуват общи симптоми на туберкулозна интоксикация, треска, неразположение, загуба на апетит, бронхоаденит, често асимптомна или асимптоматична. При инфилтративна форма на бронхоаденит липсват перкусионни и аускултативни симптоми, те се срещат само при тежки форми на туморен бронхоаденит. Ако има симптоми на компресия, се наблюдава експираторен стридор, битонен и магарешка кашлица. Разширяване на капилярната мрежа в областта на VII цервикалния и 1 гръден прешлен (симптом на Франк) или разширяване на сафенозните вени в горната част на гърдите и гърба. Скъсяване на перкусионния звук в паравертебралната област, обикновено от едната страна. Понякога е положителен симптом на корините. В областта на скъсяване перкусионното дишане отслабва или е трудно. Чуват се по-малко сухи хрипове, определя се симптомът на д'Еспин. Радиологично се определя от увеличаването на размера на корена, сянката на корена е по-малко диференцирана, границата се изравнява навън, неясна, замъглена. При туберкулозен бронхоаденит се открива изолирана сянка на лимфните възли или бучки, които са особено ясно видими върху рентгенограмата в страничното положение. Характеризира се с едностранно поражение. Томографията помага за откриване на деформацията на отделения бронх, както и на лимфните възли. Промените в кръвта са същите като в първичния комплекс. Микобактерията туберкулоза понякога може да бъде намерена в промивните води на стомаха и бронхите. Туберкулиновите тестове са положителни.
Най-честите усложнения на туберкулозния бронхоаденит и първичния комплекс са промени в трахеята и бронхите в съседство с лимфните възли, засегнати от туберкулоза. Промените са в природата на ендобронхит, който се проявява под формата на инфилтрация, язви, фистули и белези. Клиничните симптоми на бронхиална туберкулоза може да липсват, с изразени лезии, има изразена суха кашлица, хриптене, ателектаза или емфизематозно успокояване на белите дробове.
Остра милиарна туберкулоза е по-характерна за малките деца и се среща в тях под прикритието на остро инфекциозно заболяване. Прекурсорите на общия процес на усвояване са общите симптоми на интоксикация: летаргия, раздразнителност, загуба на апетит, главоболие, а понякога и трескаво състояние. Често заболяването започва остро, с тежки общи явления, температурата се повишава до висок брой, задух, появява се цианоза; пулсът е бърз и слаб. Физическите данни в белите дробове са леки. Черният дроб и далака са увеличени. Понякога туберкулидите се появяват на кожата. В кръвта - преместването на неутрофилите наляво, повишена ESR; в урината - положително диазореакция. Mantoux тест от положителни понякога става отрицателен. Рентгеновото изследване показва дифузно намаляване на прозрачността на белодробните полета или типично симетрично разположени милиарни обриви в двата белия дроб. Остра милиарна туберкулоза често се усложнява от менингит, плеврит и увреждане на други органи. Трябва да се диференцира от грип, остра интерстициална пневмония, токсикосептично състояние.
Хематогенно разпространена белодробна туберкулоза (подостра и хронична). При деца на старша училищна възраст заболяването се развива постепенно и често е незабелязано. В началото на процеса се наблюдават симптоми на общата хронична интоксикация: умора, главоболие, раздразнителност, влошаване на апетита. Появява се бледност на кожата, децата губят тегло. Температурата дава люлка на 38 ° С или се установява на субфебрилни фигури. В някои случаи заболяването възниква под прикритието на многократни респираторни вирусни заболявания, хроничен бронхит. При перкусия на белите дробове се получава тъп звук на барабан, който ограничава подвижността на краищата на белите дробове. Auscultative промени са оскъдни; дишането е трудно на места, хриптене сухо, по-рядко влажно, разпръснато, нестабилно. Увеличен черен дроб, далак. Рентгенологично са открити огнища с различна големина и плътност, разположени симетрично в двете белодробни полета, белодробна мрежа, понякога емфизем. Често се наблюдава ексудативен плеврит, лимфаденит. Туберкулиновите тестове са положителни.
Менингитът туберкулозен често се развива постепенно. По време на менингита може да се проследи последователността на развитието на периодите на заболяването: продромал, период на раздразнение и паралитичност. В продромен период има лека летаргия, сънливост; раздразнителност, бледност, загуба на апетит, леко главоболие, треска. Най-типичните симптоми на първия период на менингит включват появата на повръщане, главоболие с постоянен характер, сънливост; развива се запек; висока или нормална температура. След това вазомоторните разстройства започват да се проявяват под формата на постоянен червен дермографизъм, понякога бързо преминаващ еритема по тялото (петна на Трусо). Има хиперестезия, главоболието рязко се усилва. Признаци на дразнене на менингите са изразени: схванат врат, симптоми на Керниг, Бруджински, Ласег. В този период се наблюдават очни симптоми - пареза на черепните нерви, широко отворени клепачи, редки светкавици, неподвижен поглед, широки зеници, бавно реагиращи на светлина, нистагъм, страбизъм. Пулсът се забавя; стомахът е навитално прибран.
Тогава има период на парализа: тежка сънливост, липса на съзнание, прострация, може да има гърчове, птоза на клепачите, дихателна недостатъчност. Позицията на детето - на страната с главата му хвърлен назад. При деца на първите 3 години от живота, по-често се забелязва остро начало, тревожност, а не сънливост, която е характерна за по-възрастната възраст. Продължителността на заболяването е по-кратка; по-често има сериозно състояние, по-слабо изразени менингеални симптоми. От голямо значение са ранните симптоми на хидроцефалия (тимпанит на черепа при перкусия и изпъкване на голяма фонтанела) и появата на гърчове през първите 2 седмици от болестта.
От решаващо значение за диагнозата е изследването на гръбначно-мозъчната течност. При туберкулозен менингит течността е бистра; може да бъде опалесцентен. Реакцията на Панди и други глобулинови реакции е положителна, нивото на протеините се повишава до 0,033-0,09%; плеоцитоза е малка, в началния период има смесен-лимфоцитен-неутрофилен, по-късно-лимфоцитен. Съдържанието на захар пада до 15-45 мг%, количеството на хлоридите намалява. Когато стои след 12-24 часа, мекият филм пада, в който се откриват туберкулозни микобактерии.
Също така е важно да има положителен тест на Манту с последващото му изчезване. Често туберкулозният менингит е трудно да се разграничи от други форми на менингит. Преди всичко трябва да се изключи вирусния серозен менингит, след което трябва да се изключи менингококов и гноен менингит, менингоенцефалит. По-рядко, в първоначалния период, е необходимо да се диференцират от респираторни вирусни инфекции, пневмония и коремен тиф.
Туберкулозен плеврит. При серозен плеврит, поява на остра, треска, странична болка, суха кашлица, задух. Страната на пациента изостава при дишане, дишането на гласа е отслабено. Ударният звук се скъсява значително, определят се линиите Соколов-Дамозо, триъгълниците на Грокко-Раухфус. Дишането отслабва или отсъства, над ексудата - понякога с бронхиална сянка. Шумът на плевралното триене в началото на заболяването и резорбцията на ексудата. Тестът на Манту е положителен.
Когато рентгенови лъчи, характерна картина. По време на пункция серозен флуид с преобладаване на лимфоцити в ексудата, неутрофилите могат да преобладават в началото на заболяването. Понякога микобактерията туберкулоза се открива бактериоскопски в ексудата. Ако е необходимо, сеят и ваксинира морски свинчета. Кръвна левкоцитоза и повишена ESR.
Много често се среща фибринозен плеврит при деца. Заболяването често започва субакутно, повишават се температурата, се проявява слабост, изсъхва суха кашлица, се появяват болки в страната и се чува плеврално триене. Диференциалната диагноза се извършва с вирусни и алергични плеврити, кръвоносната пневмония.
Туберкулоза на мезентериалните лимфни възли. Основните оплаквания от повтарящи се коремни болки, често в пъпа, не зависят от приема на храна. Често има запек, по-малко диария, понякога гадене, повръщане. Винаги има изразени прояви на туберкулозна интоксикация. По време на палпацията се забелязва болка в различни части на коремната кухина, болните точки на Стенберг могат да се видят на местата, където е прикрепена перитонеума (2-5 cm надясно над точката на Mc Berney и наляво на нивото на II лумбалния прешлен). При тумор-подобно нарастване на мезентериалните лимфни възли в областта на мезентериалния корен се усещат малки, ясно дефинирани кръгли тумори (след почистване на червата); с перифокална реакция около възлите, техните контури са размити.
Ректалното изследване понякога излъчва дълбоки, разширени лимфни възли. Диагностиката помага за контрастно радиографско изследване на червата. Туберкулиновите тестове са положителни. Диференциалната диагноза трябва да се извърши с неспецифичен месаденит, хроничен апендицит, холецистит, псевдотуберкулоза, тумори в коремната кухина, камъни в жлъчката и уролитиаза, хелминти.
Туберкулоза на периферните лимфни възли. Туберкулозният лимфаденит се развива при деца в периода на текущата първична туберкулоза с лимфогенно-дисеминирана инфекция. Може би развитието на първични изолирани лезии на шийните или вертебралните лимфни възли с проникването на Mycobacterium tuberculosis през сливиците или устната кухина. По-рядко се засягат аксиларни и ингвинални лимфни възли. Клиничните прояви на заболяването зависят от локалните промени в лимфните възли и активността на общия туберкулозен процес. По време на инфилтративния процес или в периода на разпадане на възлите, общото състояние на детето се влошава, настъпва повишаване на температурата, загуба на телесно тегло, често се появява кашлица, увеличава се ESR. Интензитетът на теста Манту се увеличава.
Палпирането се определя от пакет от гъста, мобилна. безболезнени, частично споени лимфни възли. В случай на казеозен разпад, възлите се изпразват от казеозни маси с последващо образуване на белези. При нелекувани малки деца лимфните възли могат да се стопят, образувайки фистули с последващ дълъг ход.
В някои случаи туберкулозният лимфаденит трябва да се диференцира от лимфогрануломатоза, доброкачествени и злокачествени тумори (кисти, лимфосаркома и др.).
Лечението е сложно, дългосрочно, непрекъснато, поетапно. Трябва да създадете правилния режим: подходящ сън, дневна почивка, дълъг престой на чист въздух. За втвърдяване на тялото се използват въздушни бани, водни процедури, физиотерапия. Трябва да се намали физическият и психическият стрес. Само при декомпенсирани форми на туберкулоза или в острия период на заболяването е необходимо почивка на легло с широко използване на чист въздух.
Ястията трябва да са пълни и да съдържат по-голямо количество животински протеини, пресни плодове, зеленчуци и в допълнение витамини, особено С, В1, В2, А и никотинова киселина. Комплексът от витамини В може да бъде добавен под формата на питие от дрожди. Препоръчва се увеличаване на дневните калории с 15-20%.
Децата с ранна и хронична туберкулозна интоксикация трябва да бъдат насочени в болница, за да се изключат други болести, подобни на клиничната картина и да се предотврати развитието на местни форми на туберкулоза.
Основният метод за лечение на деца с туберкулоза е употребата на туберкулостатични лекарства. Деца с ранна и хронична туберкулозна интоксикация се предписват две основни химиотерапевтични лекарства - тубазид или фтивазид и ПАСК за най-малко 6 месеца. След това те се изпращат в санаториум. Дози на лекарството, виж таблицата. 14.
Децата с местни форми на туберкулоза се лекуват в болницата, докато активността на процеса спадне, след което се изпращат в санаториум до пълно клинично възстановяване.
При първичен туберкулозен комплекс, бронхоаденит във фазата на инфилтрация, се използват три основни агенти: стрептомицин, препарати от групата GIN K (Tubazid, Ftivazid, Metazid, Salyuzid и др.) И PASK за 1,5-2, по-рядко 3 месеца, след това стрептомицинът се отменя и продължава лечението тези две лекарства са с продължителност поне 8 месеца; с туморен бронхоаденит - не по-малко от 1-1,5 години. В случай на бронхоаденит и първичен комплекс, тубазид и PAS се предписват във фазата на уплътняване и калцификация; при липса на клинични признаци на активност - за 3 месеца, при наличие на активност - за 6-8 месеца.
В случай на милиарна и хематогенно разпространена туберкулоза, приложението на стрептомицин, лекарство от групата GINK и PASK, продължава от 3 до 6 месеца, последвано от назначаване на два лекарства (тубазид и PASK) за период от поне 1,5 години.
Ако бронхоаденитът се усложнява от бронхиална туберкулоза, то solutisone се прилага като аерозол в 1-2% разтвор в количество 1,5-3 ml; курс на лечение за 1-2 месеца.
Само с развитието на директна или кръстосана резистентност на туберкулоза към туберкулостатични лекарства от първия ред, при липса на клиничен ефект, когато за 1.5-2.5 месеца няма признаци на подобрение или има влошаване или усложнение на процеса на фона на лечението, се използват лекарства от серия II. Те са по-слаби и по-токсични. В момента все повече се използват нови лекарства: етамбутол, рифампицин, рифамицин. В своята дейност те са близки до лекарствата от групата GINK, добре се абсорбират, имат ниска токсичност и не притежават кръстосана резистентност. Лечението се извършва в комбинация с препаратите от групата GINK.
При продължителна употреба на противотуберкулозни лекарства се развиват странични ефекти: замаяност, главоболие, висока температура, алергичен обрив, еозинофилия в кръвта. Когато приемате ПАСК, може да има болка в корема, гадене, повръщане, газове.
За да се отслаби хиперпериодичното състояние, в ексудативната фаза понякога се предписват кортикостероидни лекарства (преднизон и др.). Продължителността на лечението е 1,5-2 месеца с едновременна масивна химиотерапия. Показания за употреба на хормонални лекарства: туберкулоза на серозната мембрана (плеврит, менингит, перитонит), инфилтративни лезии на белите дробове, остри неразположени форми на туберкулоза, ателектази, кариеси.
За предотвратяване на страничните ефекти на GINK групата лекарства, витамин B6 се инжектира в лекарството под формата на 2,5-5% разтвор на 0,5-1 ml през ден в продължение на 1,5-2 месеца, витамини В12 и В1, глутаминова киселина.
За облекчаване на алергичната реакция, която се случва, когато се прилага стрептомицин, калциевият пантотенат се предписва на 0,4-0,8 g / ден в 2 разделени дози през целия курс на лечение със стрептомицин.
При лечение на циклосерин, глутаминовата киселина се дава в дозировка 1,5-2 g / ден, АТР се прилага в 1 ml 1% разтвор за 1-1,5 месеца и витамин В6. За целите на десенсибилизацията предпише калциев глюконат, дифенхидрамин, супрастин или дипразин. За подобряване на метаболизма и подобряване на чернодробната функция е препоръчано приложение на витамин 6.5 (калциев пангамат), кокарбоксилаза, АТФ, витамин В12 във възрастови дози; с лош апетит - стомашен сок, апилак.
Стимулиращата терапия се използва при деца с хронична туберкулозна интоксикация, която е трудна за лечение, а след това в хроничен курс на първична туберкулоза при деца, които не получават компенсация за дълго време. С тази верига се инжектират гама-глобулин и алое, като според показанията се извършва плазмена трансфузия. Слънчевите бани са показани при екстрапулмонални форми на туберкулоза (лимфаденит на цервикалните лимфни възли, туберкулоза на костите, мазаденит), хронична туберкулозна интоксикация.